儿科学流行性脑脊髓膜炎病例分析,病例导入法.docxVIP

流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis）是由脑膜炎球菌（neisseria meningitidis）引起的化脓性脑膜炎。临床上起病急，有发热，头痛，呕吐，皮肤、黏膜瘀点和脑膜刺激征。 脑膜炎球菌是革兰阴性双球菌，呈肾形，多数成对排列，在脑脊液中细菌多见于中性粒细胞内。该菌仅存在于人体，可自带菌者的鼻咽部和患者的血液、脑脊液和皮肤瘀点中找到。根据荚膜抗原的不同，分为至少13个血清群。 带菌者和患者是本病的主要传染源，细菌可隐藏于带菌者鼻咽黏膜处，不引起症状，所以带菌者对周围人群威胁比患者更大；借空气飞沫传播。自从普遍接种疫苗后，发病人数明显下降，多为散发，发病季节多在冬、春季。本病在任何年龄都可发生，但新生儿少见。 本病主要在冬、春季流行，一年可散发。凡在流行季节突起高热，头痛、呕吐，皮肤出现瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床即可初步诊断。需与其他细菌性脑膜炎相鉴别，如肺炎球菌脑膜炎等，确诊有赖于病原菌的发现。 对普通型流行性脑脊髓膜炎患儿，抗感染药物可选用青霉素，第三代头孢如头孢噻肟或头孢曲松等，剂量及用法按照脑膜炎量，抗生素疗程最少1周；其他对症治疗，包括降温、止痉药物及脱水剂降颅压。 对暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿，除积极应用抗生素外，应迅速纠正休克；脑膜脑炎型，抗生素外，治疗中应以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。 本病轻型和普通型经及时而适当的药物治疗，预后良好。暴发型患者死亡率高。 目前国内有A群流脑疫苗主要用于6～18个月龄的儿童；A+C群流脑疫苗用于2周岁以上儿童及成年人，在流行区的2岁以下儿童可进行应急接种。流脑疫苗接种4剂，1、2剂用A群流脑疫苗，儿童自6～18个月龄接种第1剂，第1、2剂为基础免疫，2剂次间隔不少于3个月；第3、4剂次为加强免疫，用A+C群流脑疫苗，3岁时接种第3剂，与第2剂间隔时间不少于1年；6岁时接种第4剂，与第3剂接种间隔不少于3年。 临床关键点 （1）流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎球菌引起的临床以发热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征为特征的化脓性脑膜炎。 （2）潜伏期1～10天，通常小于4天。本病可分为4种临床类型；其中普通型最常见，暴发性进展快，死亡率高。 （3）凡在流行季节突起高热，头痛、呕吐，皮肤出现瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床即可初步诊断。需与其他细菌性脑膜炎相鉴别，如肺炎球菌脑膜炎等，确诊有赖于血和脑脊液培养，发现病原菌。 （4）国内有A群流脑疫苗和A+C群流脑疫苗两种疫苗。 临床病例 患儿，男，1岁10个月，因“发热1天，皮疹伴反复呕吐半天”于2013年1月就诊。 现病史：患儿昨天下午开始发热，最高达39.5℃，伴轻咳，无腹泻、呕吐，退热药口服后，热可暂退，今仍持续发热，晨起发现颜面部出现皮疹，患儿精神略差，活动减少；并有反复呕吐4～5次，为胃内容物，进食后即吐，无抽搐，为进一步就诊，至我院。 患儿既往体健，发病以来胃纳呆，否认头颅外伤史。 既往史：否认传染病史。 个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3100g，出生后母乳喂养至1周岁，现普食，平时胃纳佳；现会走路，会说简单语句；按时预防接种。 家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。 体格检查：体温40℃，呼吸50次/分，心率 135次/分，血压85/50mmHg，体重13kg。 神志清，萎软，查体合作，颜面及躯干可见散在暗红色瘀点，部分融合，头颅外形无异常，前囟已闭，双瞳孔等大、等圆，对光反应敏感，浅表淋巴结未及肿大，口腔黏膜光滑，咽部充血明显，双肺呼吸音清，未及啰音；心率135次/分，全腹软，无压痛及反跳痛，未及包块；颈阻+++，腱反射存在，腹壁反射及提睾反射引出，脑膜刺激征阳性。 【问题1】 患儿在门诊时应注意询问哪些病史？ 思路： 应注意询问的病史是：流行病学接触史、既往是否有类似疾病接触史、预防接种史。患儿既往体健，很少生病，否认近期接触发热患者，已按时按序接种疫苗。 【问题2】 患儿在门诊时可以做哪些检查？ 思路： 血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺。 辅助检查结果 血 WBC 35×10?9?/L，中性粒细胞 90%，淋巴细胞 10%，RBC 4.0×10?12?/L Hb 120g/L，PLT 350×10?9?/L，CRP 80mg/L。 腰穿结果：脑脊液呈米汤样，常规：WBC 2500×10?6?/L，中性粒细胞 90%；脑脊液涂片发现革兰阴性双球菌，呈肾形，成对排列。脑脊液标本和血标本已送细菌培养。 【问题3】 根据以上信息可以做出哪些诊断？诊断依据是什么？ 思路： 根据临床表现及辅助检查可做出的临床诊断是：流行性脑脊髓膜炎（普通型）。 流行性脑脊髓膜炎（普通型）：患儿冬季起病，临床表现为发热、呕吐，出皮疹，查体存在瘀点及瘀斑，颈阻+++，而且脑膜