儿科学急性呼吸衰竭病例分析,病例导入法.docxVIP

急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因各种原因导致的呼吸功能异常，不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留的临床综合征。急性呼吸衰竭是小儿常见的急危重症之一，多种疾病均可导致其发生。其临床表现缺乏特异性症状和体征。缺氧和CO?2?潴留为其基本病理生理改变，由此可导致多系统及脏器受累以及水、电解质和酸碱失衡。 对急性呼吸衰竭的诊断需综合动态分析病史、临床表现及血气分析，其诊断包括：①病史能提供引起呼吸衰竭的病因；②低氧和CO?2?潴留所引起的多脏器功能紊乱的表现：包括呼吸系统，如呼吸急促，可伴呼吸动度及节律改变，发绀、面色灰，鼻扇及三凹征（+），呻吟，呼吸音减低甚至消失，肺部可闻及湿啰音、喘鸣音等；循环系统早期可出现心率增快、血压升高，后期心率减慢、血压降低、心音低钝、可有心律失常；中枢神经系统可伴有意识改变，病情进展甚至可出现抽搐、昏迷、瞳孔及肌张力改变、视乳头水肿等；消化系统可出现消化道出血，肝脏受损，转氨酶升高等；水电解质失衡，如代谢性酸中毒、高钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症等表现；③血气诊断标准：Ⅰ型呼吸衰竭以低氧血症为主，PaO?2?＜6.67kPa（50mmHg）；Ⅱ型呼吸衰竭，低氧和高碳酸血症并存，PaCO?2?＞6.67kPa（50mmHg）、PaO?2?＜6.67kPa（50mmHg）。注意：吸氧患儿的 PaO?2?可不低于6.67kPa（50mmHg），此时需根据临床表现及PaCO?2?进行诊断。血气分析不仅是急性呼吸衰竭的诊断指标，还是判断治疗效果的监测指标之一，可用以指导治疗。 本病的治疗原则为：治疗原发病，改善通气、换气功能以纠正低氧和高碳酸血症，维持内环境稳定，保护重要脏器功能。 急性呼吸衰竭的诊疗经过通常包括以下环节： 1.问诊和查体时应查找可引起急性呼吸衰竭的原发疾病。 2.询问并观察患者是否有呼吸困难和低氧血症表现。 3.需动态监测血气分析，血气分析是诊断急性呼吸衰竭的重要指标。 4.氧疗和呼吸支持是治疗急性呼吸衰竭的重要方法，但同时强调治疗原发病等综合治疗。 临床关键点 （1）明确诱发急性呼吸衰竭的原发疾病，呼吸道感染是诱发儿童急性呼吸衰竭最常见的原因。 （2）小婴儿更容易发生急性呼吸衰竭、且症状更严重。 （3）呼吸衰竭可简单分为换气障碍和通气障碍。 （4）血气分析是诊断呼吸衰竭的重要手段，但尚需结合患儿的病因、临床表现等综合判断，不能过分依赖血气。 （5）氧疗和呼吸支持方法有多种，必须根据患儿的原发病、病情、缺氧的程度来选择适宜的方法。 临床病例 患儿男，8个月，主因“发热、咳喘4天，加重伴呼吸困难1天”收住PICU。 患儿于入院前4天受凉后开始发热，体温39℃左右；伴咳喘，有痰，无鸡鸣样回声及声嘶；曾在当地诊所静脉注射头孢孟多3天，病情无缓解；入院前1天，患儿咳喘加重，痰多，烦躁不安难于安抚，呼吸急促，呻吟，伴口周青紫，拒奶，尿量减少；无水肿、皮疹、抽搐和吐泻等。 既往体健，无喘息史和特异性体质家族史；足月顺产，否认生后窒息史，按时预防接种，已接种卡介苗，否认结核接触史；否认异物吸入史，发病前无突发性呛咳病史；平时体健。 初步采集病史后，因患儿主要为呼吸道感染表现，伴有呼吸困难和缺氧征，按肺炎思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。 【问题1】 初步诊断如何考虑？ 思路： 患者既往体健，本次受凉后急性起病，符合呼吸道感染特点；否认异物吸入史及突发性呛咳病史，不支持气道异物吸入；生后按时预防接种，否认结核接触史，不支持肺结核；生后体健，无活动后青紫，不支持先天性心脏病；无声音嘶哑和咳后鸡鸣样回声，不支持急性喉炎和百日咳。从目前病史分析，肺炎可能性大。 【问题2】 下一步查体重点是什么？ 思路： 体格检查时应重点注意肺部听诊是否存在啰音，有无吸气性或呼气性呼吸困难；因病情进展快，应考虑是否合并急性呼吸衰竭或心功能不全，查体时注意有无相应体征。 查 体 记 录 T37.8℃，R55次/分，P154次/分，血压88/60mmHg，体重8.3kg；营养发育中等，精神萎靡，反应弱，哭声低，呼吸急促，口唇发绀，无水肿、黄疸、皮疹，左上臂见卡疤1枚；鼻煽及三凹征（+），呻吟；颈软，气管居中，两肺呼吸动度对称，叩诊清音，双肺可闻及较多细湿啰音和喘鸣音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心音基本正常，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及；四肢无水肿，肢端暖，动脉搏动有力，CRT 2秒；神经系统（-）。 【问题3】 根据查体结果，能否做出初步诊断？ 思路： 体格检查结果与问诊后初步考虑下呼吸道感染的思路相吻合。体温37.8℃，肺部细湿啰音提示有肺内感染。心脏检查未见异常，不支持心功能衰竭。呼吸促、呻吟、口唇发绀、鼻扇及三凹征（+），提示呼吸衰竭。初步诊断：①