儿科学急性上呼吸道感染病例分析,病例导入法.docxVIP

急性上呼吸道感染 小儿上下呼吸道是以喉环状软骨作为分界线，其以上称为上呼吸道，包括鼻、咽、扁桃体和喉部，这些部位的感染统称为上呼吸道感染，简称“上感”，是小儿最常见的疾病。常见的病原为病毒，占90%以上，亦可见细菌、支原体。小儿上呼吸道感染常出现并发症，可引起邻近器官的感染如中耳炎、鼻窦炎；向下蔓延如气管、支气管炎、肺炎；引起全身感染如败血症。 小儿上呼吸道感染的诊疗包括以下内容： 1.详细询问患儿的病史及症状，包括有无接触史及有无诱因。 2.查体时注意患儿的一般情况，注意咽部体征及可能的并发症的体征。 3.查血常规，初步判断病原。 4.给予治疗方案。 5.如出现并发症，则进一步针对性治疗。 临床关键点 （1）了解上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位。 （2）上呼吸道感染绝大多数由病毒引起，约占90%以上，故一般不需使用抗生素。 （3）治疗原则以对症为主。 （4）了解某些传染病（如麻疹、猩红热等）早期表现为上呼吸道感染症状，需注意鉴别。 临床病例 患儿，男，2岁，主因“发热、流涕1天”来门诊就诊。 患儿于2天前，接触感冒家人后出现发热、流涕症状，体温最高38.5℃，为稀薄的清涕，偶有单声咳嗽，不剧烈，无痰，无呕吐、腹泻，无惊厥等伴随症状，服退热药后体温可降至正常，热退后精神反应好。 经初步采集病史后，因患儿有发热、流涕、咳嗽的呼吸道症状，可首先考虑为呼吸道感染。 【问题1】 患儿呼吸道感染的部位在哪儿？ 思路： 呼吸道感染的患儿要判断其感染的部位，上呼吸道感染主要包括急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎等，当感染部位确定、症状突出时，可做出相应部位的诊断，如急性扁桃体炎，若部位不确定，也可统称为上呼吸道感染。 知识点 （1）上下呼吸道的分界线是喉的环状软骨，上呼吸道主要包括鼻、咽、扁桃体、喉；下呼吸道主要包括气管、支气管、毛细支气管和肺。 （2）症状方面，上呼吸道感染一般以鼻咽部症状为主，如流涕，年龄较大儿童可诉咽痛，累及喉部时可出现声音嘶哑和犬吠样咳，咳嗽多为干咳，多因咽部不适引发，不剧烈；而下呼吸道感染多咳嗽明显，有痰，或为剧烈的干咳。 【问题2】 查体应重点注意哪些方面？ 思路： 为进一步明确呼吸道感染的部位，在门诊查体重点应包括：患儿的一般情况；咽部有无充血，扁桃体有无充血、肿大、有无脓性分泌物；口腔内有无疱疹；颈部及颌下淋巴结有无肿大及触痛；肺部听诊有无啰音；腹部有无压痛。 知识点 （1）小儿上呼吸道感染最常见的阳性体征为咽部充血、扁桃体充血及肿大，化脓性扁桃体炎时可见脓性分泌物。 （2）小儿上呼吸道感染容易引起并发症，相邻器官的并发症如中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎等；向下蔓延如气管炎、支气管炎、肺炎，应注意感染是否只局限在鼻咽部，查体时也应注意可能的并发症的体征。 门诊查体记录 体温38℃，一般情况可，呼吸平稳，咽充血，双侧扁桃体不大。颈部未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心音有力、律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛。 患儿查血常规，白细胞8.0×10?9?/L，中性40%，淋巴60%，C反应蛋白＜8mg/L。 【问题3】 如何根据血常规结果初步判断病原？ 思路： 血常规结果显示白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主，C反应蛋白不高，提示病毒感染的可能性大。 知识点 一般来说，病毒感染时白细胞总数不高，多以淋巴细胞为主，C反应蛋白不高；而细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白亦明显升高。链球菌感染者2～3周后血中ASO滴度可增高。 上呼吸道感染的病原体以病毒为主，占90%以上，支原体和细菌较少见。病毒感染后，呼吸道黏膜受损伤，细菌侵入，可继发细菌感染。常见病毒有：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒。常见细菌有：β溶血性链球菌A组、肺炎球菌、嗜血流感杆菌及葡萄球菌。 【问题4】 可能出现的并发症？ 思路： 上呼吸道感染可引起很多并发症，尤其是婴幼儿，应注意相关的症状及体征。 知识点 并发症分为三类：①感染自鼻咽部蔓延至附近器官，如鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎、结膜炎等；向下蔓延导致气管炎、支气管炎、甚至肺炎；②病原通过血液循环播散到全身，引起病毒血症，细菌感染时引起败血症，可导致化脓性病灶，如皮下脓肿、脓胸、骨髓炎、脑膜炎等；③由于感染和变态反应对机体的影响，可发生风湿热、肾炎、紫癜、类风湿病等。 【问题5】 本患儿应考虑哪些鉴别诊断？ 思路： （1）普通上呼吸道感染应注意与流行性感冒相鉴别，应询问当地的流行病情况，有无聚集发病病例，并注意有无流感的症状及体征，必要时做流感的相关化验检查。 （2）某些急性传染病的早期表现为上呼吸道感染的症状，如麻疹、猩红热等传染病早期可表现为上呼吸道感染症状，易于混淆，应结合流行病学史，并观察病情后续的演变加以鉴别，