儿科学急性颅内高压病例分析,病例导入法.docxVIP

急性颅内高压 颅内高压（intracranial hypertension）指颅腔内容物体积增加引起压力增高所致的一系列临床表现。任何引起颅内容物体积增加的因素均可导致颅内高压，包括颅内感染、脑水肿、脑积水、颅内占位性病变等，儿童尤以感染所致脑水肿常见。临床表现与原发病性质、部位、进展速度及合并症等诸多因素密切相关。轻度颅内压增高临床表现常缺乏特异性，如头痛、呕吐等，随颅内压逐渐增高，则可有意识障碍、抽搐、眼部运动异常和球结膜水肿、瞳孔改变，严重颅内压增高可导致脑疝，出现生命体征改变。未及时治疗则死亡和致残风险增加。 颅内高压的抢救治疗包括以下环节： 1.首先进行总体状况快速评估，若存在气道梗阻、呼吸衰竭和（或）休克，优先处置。 2.简要询问病史及体格检查，及时判断是否存在颅内高压，特别是颅高压危象。 3.若存在颅内高压，给予降低颅内压治疗；颅高压危象或脑疝者，给予紧急降低颅内压治疗。 4.详细询问病史、体格检查并行影像学及相关实验室检查明确病因。 5.在降低颅内高压的同时，进行病因治疗。 临床关键点 （1）评估并稳定气道、呼吸和循环。 （2）及时识别颅内高压，特别是颅高压危象。 （3）降颅内压治疗。 （4）积极控制可能引起颅内高压加重的诱因。 （5）尽快明确病因，进行病因治疗。 临床病例 患儿，男，10个月，因“发热、烦躁3天，呕吐1天，间断抽搐、昏迷10小时”被送入急诊室。 【问题1】 如何对患儿进行总体状态快速评估？ 思路： 在30秒钟内完成快速评估，主要目的是在短时间内识别有无危及生命的情况存在。 知识点 总体状况评估内容包括 （1）外观（appearance，A）：有无意识障碍及严重程度、面色、对外界刺激的反应、姿势和肌张力。 （2）呼吸（breathing，B）：是否呼吸频率过快或过慢、吸气性三凹征、鼻翼扇动、呼吸节律是否规则。 （3）循环（circulation，C）：皮肤颜色正常还是有苍白、青紫或发花。 快速评估结果 患儿意识不清，口唇青紫。肌张力略有增高。可闻及吸气性喉鸣，轻度吸气性三凹征，呼吸频率58次/分，规则。四肢末端皮肤发绀。 【问题2】 首先应采取什么处置措施？ 思路： 患儿存在上气道梗阻，很可能有呼吸衰竭，自主呼吸节律正常，并伴意识障碍，可能危及生命。应立刻启动急救团队，解除气道梗阻、高浓度吸氧后再次评估患儿情况，并同时进行心电、呼吸和无创血压监护，建立静脉通路。 知识点 解除气道梗阻和高浓度吸氧的方法 （1）解除气道梗阻的方法：常用压额抬颌法，详见第一节心肺复苏。 （2）高浓度吸氧方法： 1）使用非重复面罩吸氧：适用于自主呼吸能力好的患者。 2）气囊面罩正压通气：适用于出现呼吸节律不整或呼吸停止、面罩吸氧不能有效缓解缺氧的患者。 稳定气道、呼吸和循环 抢救团队到达后，使用压额抬颌法将头部摆在中性位，解除气道梗阻，并给予非重复面罩吸氧后，患儿仍处于昏迷状态，吸气性喉鸣和三凹征消失，发绀减轻并逐渐消失。立刻给予心电、呼吸、无创血压监护，并开始建立静脉通路。 【问题3】 如何进行再次评估？ 思路： 对危及生命的危险情况进行处理后，立刻对患儿进行初级评估（primary assessment）。 知识点 初级评估的内容 初级评估的内容包括 ABCDE：A（airway）：气道；B（breathing）：呼吸；C（circulation）：循环；D（disability）：脑功能；E（exposure）：暴露，即全身的体格检查。 初级评估结果 A：口腔有少量黏痰样分泌物。B：自主呼吸频率48次/分，无三凹征，两肺呼吸音对称，经皮氧饱和度98%。C：心电监护已连接，显示心率188次/分，窦性心律，律齐。心脏听诊心音有力，无病理性杂音。血压108/72mmHg，四肢末端温暖，毛细血管再充盈时间2秒。D：昏迷状态，对疼痛刺激有反应，Glasgow评分7分。前囟膨隆，张力高。左侧瞳孔3mm×3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔5mm×5mm，对光反射消失。四肢肌张力增高，双侧膝腱反射活跃。疼痛刺激时右侧肢体回缩良好，左侧回缩幅度小。双侧巴氏征阳性。E：体温37.8℃，全身未见皮肤擦伤出血点、瘀斑和其他皮疹。 【问题4】 这些评估结果说明了什么？ 思路： 患儿处于昏迷状态，前囟膨隆、张力高，血压增高，瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力增高，腱反射活跃，提示存在颅内压增高。经压额抬颌法摆好头部位置后吸气性喉鸣和三凹征消失，提示气道梗阻是昏迷时体位不当引起，患儿无灌注不良等休克表现，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射消失，血压增高、心率明显增快、对疼痛刺激的运动反应不对称，提示即将或已经发生脑疝，以小脑幕切迹疝可能性最大。 知识点 颅内压增高的临床表现 （1）头痛：婴幼儿不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫。 （2