床旁综合能力考核.docVIP

床旁综合能力考核 1.评估流程20步 1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘） 4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤 6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。 浅表淋巴结: 检查方法 检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。???? 1. 头面部淋巴结???? 2. 颈部淋巴结??? 3. 锁骨上淋巴结 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） （询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生） 8、如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。 听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸 肺部听诊: 听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线； 侧胸：腋中线、腋后线； 背部：肩胛线。 10、听诊心率，脉搏，时间均＞ 30秒。——如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕ （1）二尖瓣区﹕在心尖部。 （2）肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 （3）主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。 （4）三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。 （熟记心功能分级） 11、腹部情况： 视诊：有无明显膨隆 听诊：四个象限肠鸣音。——可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 触诊：腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况 12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。 如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。 13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。 16、检查四肢肌力。 双上肢——握力； 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。 （熟记肌力分级） 17、检查完毕，整理床单位。 18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。 19、 宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。 20、记录相关内容。 2.病例汇报 病例汇报 病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表 三、汇报病史 一般情况 主诉 入院诊断 入院时病情 治疗 病情演变 护理问题及措施 (一）一般情况 姓名, 性别, 年龄, 文化程度, 过敏史, 付费方式, 家庭支持系统 （二）主诉、入院诊断: 与医疗诊断一致 简洁，准确 以本科所查疾病叙述为主 时间准确 （三）入院时的病情 入院时的生命体征 既往病史 症状 体征 辅助检查（对于检查阴性的可一带而过，阳性的详细讲） （四）入院后的治疗 护理级别 饮食 主要用药 （五）病情演变:经过治疗后现在的病情 1 简明扼要 2 突出重点 四、护理问题 首优问题：　　 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、气体交换障碍、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 中优问题：　　 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 五、护理措施 不同于治疗措施，是可以解决的问题护理手段 按照A问题——T措施——E健康教育的原则进行 措施有针对性、可操作性 符合病人需要 七、提问内容 症状体征相关知识 生理病理分析病例 药理学知识与注意事项 相关并发症的观察及处理 提出相关的护理问题 针对某一护理问题说出相应的护理措施 情景设置，病人突发变化处理（以并发症或应急为主） 出院宣教