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举例：社区获得性肺炎指南 1998, IDSA; 2000, IDSA, revised 2003, IDSA, updated 1993, ATS 2001, ATS, revised 2007, IDSA/ATS CAP的流行病学：发病率 全球1～30/1000/年，欧美国家5～11/1000/年 美国普通人群:1-11.6 / 1000， 65 岁:25-44 /1000， 护理院 65岁: 68-114 / 1000； 美国: 560 万病人 /年,110万入院;第6位死亡原因 , 45,000 人/年;感染性疾病中首位死因;化费84 亿美元; CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙） 住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙） 证据水平 CAP相关病原体 CAP相关病原体 病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大 地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。 不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致 关于微生物学诊断：基本观点 ATS 2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查 IDSA 2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南update中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对以后可能是有用的 IDSA/ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的 培养结果的解释 确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌） 可能的病原学诊断：①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；②定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。 培养结果的解释 免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规 抗原检测 军团菌Ⅰ型：尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推测住ICU患者常规检测 肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究 IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征 CAP严重程度的评价方法 PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、≥65岁) ATS重症肺炎标准 IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似 IDSA/ATS关于重症CAP的新标准 次要标准 R≥30bpm PaO2/FiO2≤250 多肺叶浸润 意识模糊/定向障碍 BUN≥20μg/dl 白细胞降低＜4×109/l 血小板降低＜10万/mm3 低体温＜36℃ 低血压需要积极的液体复苏 主要标准 有创机械通气 脓毒休克需要血管加压素 IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 基本药物处方集 基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南 委托:卫生部药政司 组织:卫生部合理用药专家委员会 编写人员:全国三级医院专家: 编写前有讨论; 对编写有要求; 药物应用指南与疾病治疗指南有区别; 编写难度较大. 编写情况 基本药物可以治疗的疾病或症状; 非基本药物内容写在”注意事项”中; 转院说明写在”注意事项”中. 基层医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药. 编写情况 组成： 20部分：感染(38)、呼吸(13)、消化(19)、心血管(19)、肾病(3)、内分泌(9)、血液(3)、风湿免疫(5)、神经(8)、精神(9)、中毒与损伤(6)、急症(15)、危重症(4)、皮肤(12)、妇产(14)、骨科(15)、泌尿(6)、口腔(13)、五官(20)、眼科(8)；第一稿合计239种疾病。 编写情况 作者对编写理解差异较大，编写内容、水平、深浅、格式等都存在差异； 部分内容写的简单：骨科 部分内容写的较为复杂：消化、精神 部分没有把药物治疗作为重点，药物的用法用量等没有明确写出来； 药物限制,编写具有极大挑战 先有药物后编指南 以