うつ病の精神療法のコツ.ppt

うつ病の精神療法のコツ 国立精神?神経センター武蔵病院 原田誠一 うつ病の精神療法のコツ １．初期治療における精神療法 ２．回復期に入るまでの精神療法 ３．回復期の精神療法 ４．トピックス 　　　４－１：うつ病の認知療法 　　　４－２：境界性人格障害における 　　　　　　　　　うつ状態の精神療法 初期治療における精神療法①ー初診の重要性ー 　　　?精神障害の診療における初診の重要性 「何事も初めが肝腎である」（中井） 「初回面接の中でも、初めの５分が勝負」（村瀬） 「初診にかけた時間は報われる」（笠原） 「初回面接に、その後出てくる諸テーマが現れる」（神田橋） 　　　?精神科診療の特殊性 客観的なデータ（数値、画像、生理所見など）がないまま、 　（多くの場合情動不安定な）患者が理解可能で納得のいく 　説明を行い、治療に導入し治療に協力してもらう必要 →スムーズな治療開始には初回面接での関係作りが不可欠 初期治療における精神療法②ーうつ病診療の３つの原則ー 　?患者の状態：思考抑制（制止）、あせり、焦燥感 → 通常の対応が「気ぜわしい」ものに感じられ、 話の内容を理解できず、疎外感を抱くリスク　　 → 次の３点をふまえるとよい 　　　（１）ペースダウンしよう！ 　　　（２）相手の気持をくむ姿勢を！ 　　　　　（原疾患による苦しみに加えて、様々な悩みを抱えて 　　　　　　受診．「治らない？」「甘え？」「遺伝？」「精神病？」） 　　　（３）わかりやすい説明を！ ｃｆ　「話としてはわかるが、面接が終わらなくなる！？」 初期治療における精神療法③ー症状把握の５つの意味（１）ー 　　　?代表的な症状の有無を把握する５つの意味 １．正しい診断を下すのに役立つ ２．治療効果の評価に必要 ３．安心感の創出効果 　　　　例：「これも病気の症状であり、治療で治る！」 ４．治療を行っていく上での予測力、対応力の向上 　　　　例：希死念慮 　?どこまで具体的に考えているか？→リスクの評価 　?思いとどまっている事情→事情が変わる時が危険 ５．治療関係作り 　　　　例：治療者を専門家と認める契機になる　　　 初期治療における精神療法③ー症状把握の５つの意味（２）ー 　　　　　?うつ病の代表的な症状 　　　－整理して頭に入れておくと便利な症状ー ?気分：憂うつ、気が晴れない、もの悲しい、不安 ?意欲：何をするのもおっくう、興味をもてない、根気がない ?思考：考えがまとまらない、決められない、理解力がおちた、 堂々巡り、自分を責める（自責感） ?身体症状：不眠（中途?早朝覚醒）、食欲低下、性欲減退、 頭重感、倦怠感 （＊）以上に「日内変動」が認められることが多い （＊）「３大妄想」：心配のテーマ→ 「健康状態」＝心気妄想 　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　 「経済状態」＝貧困妄想 　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　 「自分のミス」＝罪業妄想　 初期治療における精神療法④ー治療方法と見通しの伝達（１）ー 　　　　?治療方法と見通しの伝え方 ?概要：「休養」と「クスリ」で必ず治ると保証する ?見通し：①少し楽になるまでの期間 　　　　　　　　　薬効出現までのタイムラグの説明 　　　　　 ②十分回復するまでの期間 　　　　　　　　　「平均６ヵ月くらい」（はやくて３カ月） 　 　　（＊）「えっ、そんなに長くかかりますか！？」　　 初期治療における精神療法④ー治療方法と見通しの伝達（２）ー 　　　　（＊）「えっ、そんなに長くかかりますか！？」 　　→気持をくんだ上で???（以下のよう対応を） 　　→他の臓器（例：胃、心臓、腎臓）の障害でも回復には 　　　　　相当時間がかかる．ましてや、一番複雑で大切な 　　　　　臓器である「脳」の回復には時間がかかるもの． 　　　　時間をかけて累積されたストレスが原因なので、 　　　　　回復にも時間を要する． 　　　　最近の自分の生活を振り返り、今後を考える良い 　　　　　機会になるので、「無駄な期間」にはならない． 初期治療における精神療法⑤ー「激励」と「気晴らし」についてー ?周囲が「激励」したり、「気晴らし」（例：趣味、旅行）を 　　すすめることのマイナス効果は、一般にもかなり 　　知られるようになっている． ?他方、「なぜまずいのか」は本人?周囲とも十分理解 　　しておらず、釈然としていないことが少なくない． 　　（そして、理解不十分だと、ついやってしまいがち） 　（＊）「激励や気晴らしは、なぜまずいのか？」をきちんと 　　　　　理解しておき、説明できるようにしておくとよい 　（＊）がんばれ→「どう