放疗科危重病人风险管理.doc

肿瘤科高危风险因素 高危专科疾病 鼻咽癌 恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血 IV度骨髓抑制 喉癌 上腔静脉压迫综合症 高危心理 高危药物 细胞毒性药物 2.抗肿瘤植物类药物 3. 烷化类 4. 抗代谢类 5. 其他抗肿瘤药物 6. 吗啡类药物 7. 曲妥珠单抗药物 三、肿瘤科高危技术管理 1.执行化学治疗的风险管理 2. 细胞毒性药物外渗的风险风险管理 3. 后鼻孔填塞术护理配合的高危风险管理 4. 恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血的风险管理 5. 单人无菌室使用的风险管理 6. 恶性积液的护理风险管理 鼻咽大出血的高危风险管理 （一）鼻咽大出血的识别、危机值与专科观察 1．及时准确识别潜在鼻咽大出血高风险的病人；鼻咽有溃疡出现鼻腔反复多次少量出血，鼻咽癌放疗后病人合并咽旁感染并伴有鼻咽恶臭味，MR检查显示鼻咽溃烂至颈动脉鞘区者；复发鼻咽癌再程放疗的病人。 2．病人自觉鼻咽部有腥臭味，自觉有液体从鼻咽部向下流到口咽部，吐出的口水中有鲜血，频繁吞咽动作，鼻孔滴出鲜血；擤鼻时涕中带血；病人有剧烈头痛、烦躁、面色苍白、脉快、出冷汗等。 3．血压、脉搏、呼吸：血压不断下降，收缩压降低明显，脉搏增快，呼吸浅快，如出现BP80/50mmHg,脉压30mmHg,P100次/分，提示出现休克，及时协助医生紧急处理。 4．评估出血量：一次连续出血300ml以上或一次出血100ml以上并反复发生即为鼻咽大出血。鼻咽大出血可以在几分钟失血量达1000-2000ml，致使病人死亡。 5．观察窒息先兆：病人恐惧表情、肢体痉挛、脸色青紫、大小便失禁。 （二）鼻咽大出血的紧急处理 1．少量出血用3%麻黄素滴鼻或用3%麻黄素棉塞鼻腔。 2．出血较多者立即通知医生，保持镇静，安慰病人。取半坐卧坐。冰敷双侧颈部，在第六颈椎平面处将颈椎横突方向压迫，以减少出血量。 3．建议两条静脉通道，配血，急查血常规、血生化。 4．正确估计出血量：嘱病人勿将血吞下，要吐在容器里，以便观察出血量；每15-30分钟监测生命体征、神志、准确记录尿量。 5．协助医生行鼻咽填塞止血 （1）备体位；清醒着坐位或卧位；神志不清者取侧卧或平卧头偏向一侧；窒息者取头低脚高位。 （2）保持呼吸道通畅，立即清除口咽部血块，进行负压呼吸。 （3）准备后鼻孔填塞物品，协助医生行后鼻孔填塞。棉纱塞子后鼻孔填塞；准备填塞物品、打开后鼻孔填塞包。治疗碗内倒入生理盐水，用红霉素软膏润滑塞子，协助医生做固定；导尿管 /鼻双腔止血气囊压迫止血；检查气囊是否有漏气，用标识纸标识前后气囊，石蜡油润滑导管前端，协助插入导管，向气囊内注入15-20 ml生理盐水，固定。 （4）填塞后清理面颊部血渍、进行口腔护理。 (5) 检查是否活动性出血；观察前鼻孔有无渗血，让病人张开嘴检查咽喉有没有缓慢滴血；脸色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏细弱，P100次/分，血压持续下降，提示有活动性出血，及时报告医生处理。 6．鼻咽填塞处理后仍未止血，要马上准备介入止血或颈外动脉结扎。 7．发现病人唇周、指趾甲发钳，呼吸困难，果断配合气管插管或气管切开术。 （三）鼻咽大出血的风险管理 1．鼻咽大出血相关知识的培训作为肿瘤护士岗前培训内容之一。 2．识别潜在鼻咽大出血高风危险的病人，由护理长开具护嘱，在床尾挂安全提示牌；床边备抢救用物（填塞器材：电筒、开口器、20ml注色器一个、双腔气囊导尿管2条、红霉素软膏、后鼻孔填塞包、吸痰用物） 3．有潜在鼻咽大出血病人，插胃管必须在纤维镜直视下置入。 4．教会有潜在鼻咽大出血病人及家属预防和观察鼻咽出血的相关知识。 （1）勿用手挖鼻，用力擤鼻，打喷嚏时，不要过于用力。 （2）勿吃煎炸、辛辣和过热的食物，以免引起鼻咽粘膜充血。 （3）注意休息、避免疲劳和情绪波动，预防感冒，如有咳嗽应及时治疗。 （4）多补充维生素C，保持大便通畅。 （5）鼻腔干燥者用复方碘甘油滴鼻，有涕血时，暂停鼻咽冲洗。 (6) 擤鼻时涕中带血，鼻孔滴出鲜血，吐出的口水中有鲜血，自觉鼻咽部有腥臭味，或有液体从鼻咽部向下流到口咽部，突然出现剧烈头痛等症状要及时报告医护人员。 5．有鼻咽大出血的风险病人每班重点交班，观察记录病人是鼻咽出血的症状。 6．鼻咽填塞后的护理 （1）每天口腔护理两次以上，保持口腔清洁。 （2）每2小时用复方碘甘油和复方麻黄碱交替滴鼻，保持鼻腔湿润。 （3）观察是否再出血；观察前鼻孔有无渗血，让病人张开嘴看咽喉有没有缓慢滴血；脸色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏细弱，p100次/分，血压持续下降，提示有活动性出血，及时报告医生处理。 （4）出血停止48小时后，协助医生拔除填塞物，拔除时做好再次填塞的准备。 7．鼻咽大出血填塞后病人配合的事项： （1）卧床休息。 （2）鼻咽填塞用口呼吸，用温