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煤炭行业职业经理人资格认证 申 报 登 记 表 工作单位： 山西晋煤集团安监局 姓 名： 张 智 锋 申报等级： 中级煤炭职业经理人 证书编号： 填表日期： 2011年4月22日 全国煤炭行业职业经理人资格认证管理办公室印制 填 表 说 明 1、表1-1、1-2、1-3由申报人填写，表2由申报人所在单位人力资源管理部门填写，表3由培训机构填写，表4由认证机构填写，表5由认证管理机构填写。 2、本表各项内容务须填写完整、清晰，不得涂改，信息填写不完整、不真实的，下一机构有权退回。 3、申请人将表格填写完整后，须带附件材料如下： （1）二寸彩色免冠近照 2张(背面用铅笔签名)。 （2）身份证、最高学历证、最高专业技术职称证复印件，一式3份。 （3）工商管理培训证书、安全资格证书（不需安全资格证书的，请说明理由）、荣誉证书复印件，一式3份。 （4）个人业绩材料，一式三份。 4、表1-2中经营业绩填写申报人所在企业或部门的相应指标（初级及以下职业经理人此部分可不填），管理创新成果填写本人在企业管理方法及理念上的创新，理论研究成果列出本人发表的研究论文、科技获奖情况。表1-3的自我评价阐明本人所主持的工作与企业经营业绩之间的关系。 5、表2中的审核意见应就申报人所填内容是否属实、是否同意申报（何种级别）及是否同意其进行认证培训等内容做出结论。 6、表3中培训考核结论栏填写“同意参加认证考评”或“不同意参加认证考评”。 7、表4中认证机构测评成绩栏中的知识测试、能力测评、业绩考核项目应按《煤炭行业职业经理人资格认证统考与测评的实施办法》中的“权重表”换算后填写；认证机构结论栏应填写“达到何种等级煤炭职业经理人资格认证标准，同意发证”或“不符合标准，不同意发证”。 8、表5中同级认证管理机构审核部分是对表1--表4的全部内容进行审核后，做出是否同意发放执业资格证书的结论；证书发放意见主要填写“同意发证”或“不同意发证”。 9、本表一式三份，在认证工作全部结束后分别交至煤炭企业人力资源管理部门、省级认证管理机构和行业认证管理办公室存档。 表1-1 姓 名 张智锋 性 别 男 民 族 汉 照 片 出生日期 1976.3 籍 贯 山西大同 政治面貌 群众 身份证号 1 4 2 1 3 2 1 9 7 6 0 3 0 7 4 4 1 4 联系电话 0356-3664096 电子邮箱 ajjzzf@ 手 机职 称 安全工程师 职 务 安监局监察一处副处长 最高学历 本科 学 位 - 专 业 采矿工程 工作单位 山西晋煤集团安监局 工作年限 15 通讯地址 山西省晋城煤业集团安监局 邮 编 048006 从事管理工作年限 15 任现职级年限 7 现任职企业情况 企 业 性 质 国有 成立时间 上级主管部门 注册机关 申请认证级别 初级煤炭职业经理人 教 育 背 景 起止日期 院 校 (单 位) 专 业 学 位 证书号 94.9-96.6 晋东南煤矿学校 采煤 - 9694193 02.9-07.9 太原理工大学 工商管理 - 66140502011008536 08.3-11.1 太原理工大学 采矿 - 主要经营管理工作简历 起止日期 工 作 单 位 职 务 96.9-00.12 山西晋城矿务局凤凰山矿机掘一队 技术员 01.1-03.3 山西晋煤集团凤凰山矿安检科 副队长 03.4-04.11 山西晋煤集团安监局监察处 监察员 04.12至今 山西晋煤集团安监局监察一处 副处长 表1-2 经 营 业 绩 企业 经营 规模 指 标 名 称 本企业历史最好水平 2010年度达到水平 净资产（万元） 销售收入（万元） 利税总额（万元） 主产品产量（万吨） 企业 经营 状况 指 标 名 称 2008年 2009年 2010年 平均增长% 净资产（万元） 销售收入（万元） 实现利税（万元） 主产品产量（万吨） 年人均产量（吨） 年人均利税（元） 企业安全生产状况（百万吨死亡率） 管 理 业 绩 管理