白内障超声乳化手术..doc

白 内 障 超 声 乳 化 手 术 [适应证] 　　一般来说，凡适合作囊外白内障摘除术的病例，均可行超声乳化吸除术。但在病例选择上，应根据自身技术条件，确定相对选择标准。 　　下面一些情况，应作选择时参考： 　　1.瞳孔　术前散大瞳孔至少不小于6mm为安全。初学者切不可选择小瞳孔病例。 　　2.角膜　角膜完全透明是作好超声乳化术的基本条件。角膜局限性混浊、变性及有其他影响其透明性的病变，均不宜作本手术。 　　3.前房深度　术中必须保持前房有足够深度，故顽固性浅前房者，在选择病例时应作慎重考虑。 　　4.晶状体核硬度　初学者应选择核硬度适宜的病例，随着熟练程度的不断提高，可不断扩大选择范围。 　　[禁忌证] 　　1.有极硬度核（黑色核或部分深棕色核）白内障，脱位或半脱位的白内障不适合行超声乳化吸除术。 　　2.角膜混浊，顽固性浅前房，瞳孔强直，小眼球小角膜等。 　　[术前准备及麻醉] 　　同现代囊外白内障摘除术。 　　[手术步骤] 　　1.切口　沿上方角膜缘剪开结膜约6mm，向后剥离暴露巩膜，充分止血。距角巩膜缘后2mm，作平行地缘部的巩膜板层切开，深度约1/2巩膜全厚，长度应根据欲植入的晶状体大小而定。自切口向角膜缘方向作潜行剥离，进入透明角膜内1mm，形成巩膜隧道（图1）。 图1 图2 　　以3.2mm穿刺刀穿刺进入前房，以形成有自闭功能的活瓣式内口（图2）。 　　巩膜外口亦可作成直线形成反眉状。 　　2.撕囊　连续环形撕囊术（continuous circular capsulorhexis,CCC）是典型的超声乳化术的相关技术。 　　以截囊针在近正中部前囊膜作一小三角瓣，反转游离侧，以截囊针轻轻拉住反转的囊膜片，按预定方向作环形撕拉，使撕裂作连续的弧形延伸，直至形成6mm直径的圆形撕开。撕囊过程中，应不断更换牵拉点和撕拉方向，避免向赤道部放射（图3）。 图3 图4 　　侧面观察如（图4）。 　　以上过程如以撕囊镊来完成，将变得更加容易。 　　3.水分离术　撕开前囊膜后，以注水钝针头自900或300时钟位的前囊膜瓣下注入BSS。注水时采用轻轻的脉动方式，借助水的脉动冲击，使前囊膜和囊下皮质分离。 　　用同样的方法可使浅层皮质和深层皮质、深层皮质和核上皮质，以至于核上皮质与核充分分离，以利于随后的乳化的进行（图5）。 图5 图6 　　4.晶状体乳化　扩大内切口至3.2mm，伸入乳化头，按预定方式依次对核进行乳化吸出。乳化的基本动作是雕刻（sculpting），即以乳化头释放的能量将晶状体核击碎成乳糜状（图6）。 　　如何将整个晶状体核依次乳化并吸出，是一个非常复杂的问题，除要求有熟练的基本操作技术以外，还应掌握一些特殊的技术动作。随着超声乳化整体技术的不断完善，针对操作中遇到的各种情况（如核硬度的不同），创新了一大批不同的新方法。每一种新方法均不具有绝对的独立性，在整体技术中应是相互穿插，相互渗透。 比较实用的技术动作有如下几种。 　　牛角面泡法（croissant）自晶状体正中开始，分别向两侧偏外下方雕刻，形成牛角面包样沟槽，加宽加深到一定程度后，旋转180°，再重复这一过程。最后以一般乳化方法将残余部分乳化吸除（图7）。 图7 图8 　　旋转木马法（carousel）将晶状体中心部雕薄后，乳化头退于上方瞳孔级；中断灌注，同时以乳化头稍向下倾斜，随着晶状体核上极翘起，顺势插入晶状体核后面并恢复灌注。此时即可以乳化头沿核赤道部切线方向乳化晶状体核，晶状体核将以旋转木马方式旋转，被由外向内逐层乳化吸除（图8）。 　　切削翻转法（chip and flip）将晶状体正中雕薄成碗状后，使其翻转，从后面将核的其余部分乳化吸除（图9）。 图9 图10 　　雕刻翘起法（sculpt and tilt）将晶状体正中雕薄成碗状后，自上方将残余薄片翘起，并逐一乳化吸除（图10）。 　　分而治之法（divided and conguer）正中自上而下沿晶状体核表面作雕刻动作，不断加深加宽，直至形成深达后面核上皮质的纵形沟槽，再借助辅助器械与乳化头协同，将其一分为二。然后依次将1/2碎块乳化吸除（图11）。 图11 图12 　　十字交叉法（crisscross）是分而治之法的发展。即以同样的雕刻动作，作成十字形沟槽后，借助辅助器械将其分成四块，而后依次将碎块乳化吸除（图12）。医.学.全.在线.网.站.提供 　　拦截劈裂法（stop and chop）在高负压低能量条件下，将乳化头直接插入晶状体核部分，自辅助切口伸入特制器械（如chopper），从核下极绕过，向乳化头固定方向劈切，使之裂开。旋转一定角度重复这一动作，可使晶状体核劈成若干碎块，然后将其逐一乳化吸除（图13）。 图13 图14