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神经外科疾病大全.
神经外科疾病
第一节 中枢神经系统损伤
急性闭合性颅脑损伤
【 病史采集 】
1.外伤情况:确定外力作用方向及部位,受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2.伤后意识状态:伤后昏迷及时间长短,是否逐渐加重或好转,有无再昏迷史,中间
清醒期的时间,有无逆行性遗忘。
3.有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4.五官有无出血,有无脑脊液漏。
5.伤后的治疗及处理。
6.既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7.询问病史及体检完毕后,采用通用的GCS评分标准评分(开颅者以术前状态为准)。
【 体格检查 】
1.一般检查:有无休克,生命体征变化,呼吸道是否通畅,是否有内脏、四肢及脊柱
等合并伤。
2. 头部损伤情况:五官有无出血及脑脊液漏,有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查:意识状况,瞳孔大小,有无偏瘫、失语。若病情严重,可只做简单
检查,以后再补充。
【 辅助检查 】
应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主,突出重点,只做必要的检查,勿因求全或不当
而贻误治疗。
1. 头颅平片:确定有无颅骨骨折及其类型,有无颅内积气和异物,必要时加摄切线位
片及汤氏位片。
2. 头颅CT检查:确定脑伤的病理性质、范围和程度,明确颅内血肿的部位和大小,
连续CT扫描可动态地观察脑伤的发展与转归;确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积
血。
3. 腰椎穿刺:疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时,腰穿有
重要意义。
4. 颅脑超声检查:A型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判
断脑挫裂伤致脑水肿的程度,便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤,应做B型超声波检查。
【 诊 断 】
1.轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)
(1) 昏迷 0~30 分钟。
(2) 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
(3) 神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2.中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者)
(1) 昏迷在 12 小时以内。
(2) 有轻度神经系统阳性体征。
(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3.重型(广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿)
(1) 深昏迷,昏迷在 12 小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
(2) 有明显神经系统阳性体征。
第十八章 神经外科疾病 526
(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4.特重型(重型中更急更重者)
(1) 脑原发伤重,伤后深昏迷,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
(2) 已有晚期脑疝,包括双瞳散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5.按格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短,
标示伤情的程度:
(1) 轻型:13~15 分,伤后昏迷在30分钟以内。
(2) 中型:9~12 分,伤后昏迷时间为30分钟至6小时。
(3) 重型:3~8分,伤后昏迷在6小时以上或伤后 24 小时内意识恶化,再次昏迷
6小时以上者。
(4) 特重型:3~5分,重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)
自动 4
闻声后 3
睁眼(E) 刺痛后 2 应 答(V)
无 1
切题 5
不切题 4
杂乱 3 运 动(M)
单音节 2
无 1
遵嘱 6
定位 5
逃避 4
屈曲 3
伸直 2
无 1
【治疗原则 】
1.严密观测生命体征及神经系统体征变化,必要时行颅内压监测,以动态了解病情演
变过程,及时处理。
2.脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息,给予精神鼓励,清除思想顾虑,对症治疗,
观察数日,注意继发性颅内病变。
3.维持充分营养,保持水和电解质平衡,合理应用神经营养药物。
4.防治肺部感染,保持呼吸道通畅,防止窒息。及时气管切开,改善脑乏氧,减轻脑
水肿。
5.防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6.合理应用抗生素,防治二重感染。
7.降低颅内高压,应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8.施行亚低温脑保护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗)。
9.开颅手术指征:
(1) 广泛脑挫裂伤,继发性脑水肿严重,虽经脱水等治疗仍无好转,甚至出现脑疝者。
(2) 颅内血肿逐渐增大,可能导致病情加重或已症状恶化者。
(3) 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
(4) 颅内血肿清除后,症状曾一度好转,复又恶化,出现脑疝,应行去骨瓣减压术
或双侧减压术。
(5) 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后,仍有严重局部脑膨胀者,可行额极颞极
切除。
【 治疗结果 】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级,即格拉斯哥结果分级(Glasgow Outcome Scale,
GOS)
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