病案质量管理制度病案质量管理制度.doc

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责 第一章：病历书写规范 一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。 二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。 四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。 六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。 八、住院病历书写规定 1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。 2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。 3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括） 首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；专项的知情告知书（72小时知情谈话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结不能代替日常病程记录。 知情谈话目录（注意签字人的合法性）：入院72小时谈话、病情重大变化、手术前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物（激素、化疗、抗凝溶栓、抗病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等；贵重药物和材料（200元以上材料）、自费药物和材料、新技术新项目 、输血和血制品（包括白蛋白和丙球）、临床路径； 有创目录： 1.三腔二囊胃管 喉内镜 鼻内镜检查 胃镜 结肠镜检查 支气管镜检查术 膀胱镜尿道镜检查 内镜下治疗技术 风险较大的导尿 体外碎石 鼻窦穿刺 腹腔穿刺术 肺穿刺 深静脉穿刺置管术 胸腔穿刺术 腰椎穿刺术 肝穿刺术 骨髓穿刺术 膀胱穿刺 膀胱穿刺造瘘术 肾穿刺 大推拿 经皮肝脏肿瘤射频消融 口腔科：拔牙、正畸、修复、牙体填充 体表脓肿切开引流术 小清创手术 气管插管 气管切开术 刮宫术 后穹窿穿刺术 其他可能对患者有较大风险的创伤性措施。 4、主管医师为住院患者制定具体可行的诊疗计划，根据病情及检查结果调整诊疗计划，内容记录在住院病历中，诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂、升压药物和肿瘤化疗药物等特殊药物的使用。 5、门急诊检查的各种检查报告单归入门急诊病历，门急诊检查报告结果必须记录入入院录的辅助检查中。住院期间的各种检查报告单归入住院病历，按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。 6、电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和三门县人民医院《电子住院病历管理规定》要求，电子住院病历内容入院录、首次病程录、术前小结、术前讨论、术后首程、有创纪录、手术记录、辅助检查结果和各种谈话告知书应在书写后立即打印，病人出院时全部文书应打印成纸质病历，未实施电子签名时在打印病历后应用手工签全名。 7、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录；行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救或行政查房时，按照行政职务记录。 8、手术和有创操作前，主管医师需向患者说明，征得患者同意并签字，签字同意书归入住院病历，谈话必须由一助以上医师执行；手术记录和有创记录必须由一助以上医师书写。 9、住院病历涉及急诊手术的文书记录按照本院《急诊手术管理规定》执行。 10、住院病历按照以下顺序进行排序： 10.1运行病历：1）、血糖监测表；2）、近1-2天护理记录；3）、体温表；4）、医嘱单（长期医嘱在前）；5）、入院录；6）、首次病程录；7）、病程记录；8）、各种知情谈话单；9）、手术其他文书；10）、其他护理记录单；11）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）；12）、检验单（体液检验等按时间