病死率和致残率都很高病死率和致残率都很高.doc

自发性病出血(spontaneous intracerbral haemorrhage,LCH)是指非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内的疾病。 [流行病学] 在欧美国家，脑出血患者占全部卒中患者的10%～20%，病死率和致残率都很高，有资料显示病死率达23%～52%。在我国，根据2005年中国脑血管病防治指南，脑出血发病率为60～80/10万人口/年，占全部卒中病例的30%左右，急性期病死率约为30%～40%。大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。至于复发性病出血生率，根据国外资料，亚洲国家为1.8%～11%，欧洲国家为6%～24%，拉丁美洲为6%～30%。 [病因和发病机制] ◆病因 脑出血是一种多因素疾病，受环境和遗传因素共同作用。自发性脑出血的最常见原因是高血压，另一些多见的病因为淀粉样变性血管病、先天性血管瘤、动静脉畸形、凝血障碍和各种原因的占位。其他还有moyamoya病、结节性多动脉炎、抗凝剂和抗血小板聚集剂的应用和某些药物的使用等。 ◆发病机制 高血压病导致的脑出血多发生在脑内大动脉直接分出的穿通小动脉，如大脑中动脉的豆纹动脉、丘脑穿通动脉等。这些小动脉是管壁薄弱的终末支，承受较多的血流和较大的压力。长期的血压增高和动脉粥样硬化使血管壁血脂沉积，结缔组织透明变性，弹力纤维断裂，纤维蛋白坏死，脆性增加，血管壁变薄，还会使血管壁上形成一些微小动脉瘤，这些因素都易引起出血。高血压性脑出血通常位于基底节区、桥脑和小脑。 先天性血管瘤和动静脉畸形在破裂前许多患者是无病状的，当血管壁变性达到一定程度破裂时，可引起脑出血或蛛网下腔出血。有时动脉瘤一次性完全破裂而血管造影可为阴性。 脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)引起的脑出血点5%～10%，随着年龄增大而发生率增加，在80岁时，约40%的人脑血管有淀粉样变性，其引起的脑出血多发生于脑叶，以额叶、顶叶为最多见，为多灶出血，易反复发作，而患者无高血压病。载脂蛋白E基因多态性是其重要的危险因素。 结节性多动脉炎和一些细菌性、病毒性和立克次体病导致脑血管壁的炎性改变和坏死，引起脑出血。 占位性病变引起脑出血的主要是脑瘤或脑转移瘤，主要是因为新生的肿瘤血管的破裂。 药物因素有抗血小板聚集的阿司匹林和抗凝剂华法令，联合应用时出血危险性增大。 ◆危险因素 目前已肯定的与脑出血相关危险因素有高血压病、年龄、人种、吸烟、酗酒及华法令治疗。 [临床表现] 自发性脑出血通常发生于50～70岁，男性略多于女性，多在活动中急性发病，突然出现局灶性神经功能缺损症状，如头痛、失忆、思维混乱、短暂的肢体乏力或麻木，一般持续数小时。按出血部位的不同，脑出血一般分为壳核、丘脑、尾状核、皮质下(脑叶)、小脑和脑干出血等。 ◆大脑半球深部出血 (1)丘脑出血：是一种严重的脑出血，约占20%最初表现为对侧偏身深浅感觉障碍，如果累及内囊，出现对侧偏瘫，下肢重于上肢。出血向中线扩散时，可破入脑室系统，血块阻塞中脑导水管时，引起阻塞性脑积水。出血量大时，病人出现昏迷。出血如果向前侵入，可累及下丘脑和中脑背侧，出现瞳孔缩小、光反应迟钝、眼球上视障碍。主侧丘脑出血时，出现丘脑性失语，表现为言语缓慢不清、发音困难、重复语言、复述差而朗读正常。预后与出血量密切相关，直径于3cm的出血通常是致命的。 (2)壳核出血：是最常见的脑出血，约占50%～60%，同时影响相邻的内襄，临床表现重。头痛、呕吐的同时，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、双眼向病灶侧凝视。优势 半球出血常致失语。尚可出现失用、记忆力障碍等。出血量大时有昏迷。 (3)尾状核出血：尾状核头部出血占自发性脑出血的5%。出血扩展到周围脑组织时，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和认知异常。该部位出血的原因除了高血压外，动脉瘤和动静脉畸形也有可能，应常规做脑血管造影。该型预后良好。 ◆脑干出血 (1)中脑出血：比较少见。表出为病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫，即Weber综合病。如果出血量大，则出现双侧体征，严重者很快出现昏迷，去大脑强直。 (2) 桥脑出血：突然出现头痛、呕吐、复视、交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫等。通常出血从桥脑中段的被盖开始，出血量大的患者很快陷入昏迷，有双侧的锥体束征和去大脑强直，表现为四联征：发热、四肢瘫痪、针尖样瞳孔和呼吸不规则，重症患者可在数小时内死亡。出血量小的患者有脑干的交叉体征，即一侧的面瘫或其他颅神经麻痹，对侧肢体偏瘫和眼球凝视障碍，与大脑半球的出血不同，桥脑出血的凝视障碍常见是永久性的。 (3)延髓出血：非常罕见。轻都表现为头痛、眩晕、口齿不清和吞咽困难，重者突发意识障碍，呼吸不规则，血压下降，继而死亡。 (4)小脑出血在：占自发生脑出血的10%左右，50～8