高雄是學生輔導諮商中心學生轉介服務申請單(1020902修訂).doc(74.docVIP

高雄市學生諮商中心學生轉介服務申請單 /09/02修訂 填寫日期： 年 月 日 學校名稱： 校址：（ 區） 聯絡電話： 轉介人： 與個案關係： 承辦人姓名： 聯絡電話： 學生姓名： 性別： 出生： 年 月 日 班級： 年 班 導師姓名： 　 導師聯絡電話： 輔導（認輔）老師姓名： 輔導（認輔）老師電話： 　　　　　　　 監護人/家屬： 關係： 聯繫電話： 無轉介其他單位 ； 有轉介其他單位（請填妥下述資料） 單位： 姓名： 聯絡電話： 特殊項目： 具自殺高危險性；中輟或長期未到校；患有精神疾病（疾病名稱： ） （須檢附醫囑照會單【請參照說明2】，同意進行心理諮商） 請勾選以下服務（可複選）： 轉介心理師協助（請填妥：??附件一監護人同意書；??附件二醫囑照會回覆單） 轉介學校社工師協助（請填妥附件三學校社工師個案轉介單） 主