管路护理与评估.doc

管路评估与护理规范 管路评估与护理制度 1 一．留置胃管及鼻饲患者的护理 2 二．留置导尿的护理： 4 三．吸氧： 5 四．中心静脉置管及PICC 7 五．气管切开 9 一．留置胃管及鼻饲患者的护理 1．评估： 1.1神志：有统计学资料证明意识障碍的患者发生隐性误吸的几率为70%。 1.2既往史：胃、食管手术史，鼻腔手术史、狭窄， 胃、食管静脉曲张，返流性食道炎有无误吸史 1.3有无吞咽功能，口腔唾液是否积聚 1.4有无自主咳嗽，痰液是否粘稠 1.5精神紧张，有无躁动 1.6照顾者的能力 2．护理： 2.1观察留置长度：教科书上45—55厘米，临床上深昏迷患者多插8—10厘米，约65—75厘米（眉心到脐—到幽门部），可有效减少返流。 2.2标识：作好标识，注明留置时间及长度，以便每班交接。字迹清晰，远离末端，以免食物或水浸湿脱落。 2.3有效固定：平时应固定于枕旁或衣领处，翻身时先将管路安置好，再翻身。翻身后检查有无盘曲，压折，有无脱出，刻度是否符合记录，固定于鼻翼的胶布是否脱离皮肤，松动随时更换。 2.4口腔护理：防止口腔黏膜感染。 2.5心理护理：神志清楚的患者要进行健康宣教。工作要耐心，告知留置的目的，可能出现的不适表现，认真倾听患者关于不适的主诉，让患者配合接受鼻饲。昏迷患者也要尊重，鼻饲前也要告知患者。 2.6胃肠减压：要观察引流物的量、颜色、性状，每天更换减压器，及时通知医生同时作好记录。 2.7防止误吸 鼻饲前应先翻身、拍背，做雾化吸净痰液 体位：应将床头抬高30-45度，病情允许最好半坐位。进食后保持1小时左右再恢复功能体位。 规范操作： A鼻饲前先回抽胃内容物，无未消化食物方可鼻饲。 B先注入20毫升温水，确定管路通畅后再注入食物。 C推食物的动作要轻柔、均匀，切不可急速推入胃内。 D食物温度38—40度，每次量不多于200毫升，间隔至少要在2小时。过热损伤胃黏膜。过凉导致腹泻。果汁不可与牛奶同时鼻饲，以免产生凝块堵塞胃管。 E 鼻饲后应以温水冲洗胃管，将食物完全冲离管壁。 F 固定好胃管末端。 2.8预防并观察胃肠道并发症： A.观察恶心、呕吐、胃潴留的量和时间，便秘或腹泻持续的时间，便中是否有潜血 B.认真操作、对于长期卧床、身体虚弱、肠蠕动功能紊乱食物中纤维素少的患者及早评估，给予腹部按摩，增加水果多饮水，床上活动，通知医生是否加用胃肠动力药物，必要时灌肠。 2.9预防并观察感染性并发症： 误吸是最常见的，吸痰可见胃内容物，剧烈咳嗽，呼吸困难，指脉氧下降，及时通知医生。 2.10鼻部皮肤及黏膜的护理： 鼻翼两侧皮肤易出汗，分泌油脂，长期贴胶布易过敏。应每天更换新胶布及粘贴位置。 长时间放置压迫黏膜，可引起鼻腔黏膜的充血、糜烂，保持鼻腔清洁，湿润，必要时局部涂香油或百多邦。 2.11堵管的预防：保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液 食物勿过于粘稠、药物应彻底粉碎、喂前摇匀。 鼻饲前后一定要冲管，减少附壁。定时冲洗，每四小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位、手术方式等选择5或10ml注射器用3—5ml温开水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可在冲洗。若不能抽出应及时通知医生，及时处理。 观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录 2.12按时巡视，躁动不安者要及时使用约束带。使用前要向患者或家属讲明的必要性和目的，松紧适宜，并密切观察约束肢体末端皮肤的血液循环。 二．留置导尿的护理： 目的：缓解排尿困难，尿潴留；配合检查；预防尿失禁导致的局部感染。 1 评估：神志：昏迷或躁动 既往史：泌尿系肿瘤，尿道狭窄、损伤史，尿路结石，有无造瘘，有无支架 营养状况、留置时间、凝血功能 2 护理： 2.1重点观察内容： A 观察引流情况，检查导尿管与集尿袋衔接是否紧密。有无盘曲，压迫，闭塞，脱出。 B 检查导尿管插入部分及周围有无漏尿。 C 观察尿袋中尿液的性状、量，尿管、尿袋位置。 D 固定情况：水囊内固定，体外部分应固定于大腿内侧。 2.2预防尿路感染：病原菌主要存在于患者尿道口，尿管与尿袋衔接的部位，尿袋的排尿口。 A 定期更换，每月更换一次尿管，3天更换尿袋，（我院7天）。更换时必须洗手，戴手套，严格无菌操作，严防逆行感染。 B 保持外阴清洁，尿道口容易受粪便、阴道分泌物污染，每天用0.5%碘呋