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专业合作经济组织调查表 请调查员在调查开始时向调查对象宣读以下内容： 您好！为了对当前农民专业合作组织建设问题进行研究，以向有关政府部门提出政策建议，解决农业生产和农民专业合作组织建设中存在的问题，规范农民专业合作组织建设，提高农民收益，特进行此项调查。 我们郑重承诺，对您提供的信息给以保密。请你按照实际情况如实回答问题。谢谢合作！ 调查员签字： 调查时间： 年 月 日 被调查人基本情况 1.姓名： 2.性别：（1）男 （2）女 3.年龄： 4.住址： 县（市） 乡（镇） 村 5.文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专以上 6.家庭人口: 人，其中劳动力 人。 7.（1）粮食（2）蔬菜（3）果品（4）棉花（6）养奶牛（7） 8. 家庭主要生产经营内容（添以下选项）： 家庭年收入： 元，主要来源 （添以下选项） （1）粮食种植（2）经济作物（3）蔬菜（4）果树（5）花卉（6）中药材（7）林业（8）畜牧业（9）特种动物养殖（10）渔业（11）农产品加工储运（12）在本村从事其他行业（13）外出打工经商 9.您获取生产资料途径：（1）集市上直接购买（2）政府部门专业公司(3)技术人员推荐介绍(4)村集体统一提供(5)通过农业经济组织获得（6） 您出售农产品渠道：（1）出售给个体商贩（2）集市上出售（3）政府收购（4）合伙销售（5）出售给固定的企业（6）通过农业组织出售 （7）交给中间商（8） 你认为你的农产品价格满意不满意：（1）比较满意 （2）刚合适 （3）不满意 （4）低得离谱 目前您在农业生产中你最需要解决的问题 （1）经营规模 （2）资金问题 （3）技术问题 （4）信息问题 （5）减轻负担 （6）销售问题 （7）生 在生生活中你最缺乏的是什么？ （1）劳动力 （2）资金 （3）市场 （4）土地 （5）技术 二、本村基本情况 9. 您村地理位置：（1）山区 （2）平原 （3）丘陵 （4）城市郊区 10. 您村户数： 户，主要从事：（1）种植业 （2）养殖业 （3）服务业 （4）加工业（5） 11. 您村交通状况：（1）非常便利 （2）比较便利 （3）便利 （4）很差 （5）差 12. 您村集体是否实行统一灌溉：（1）是 （2）否； 是否提供农机服务：（1）是 （2）否 是否统一防治病虫害：（1）是 （2）否； 是否统一购买生产资料：（1）是 （2）否； 是否统一出售农产品：（1）是 （2）否； 是否提供技术服务：（1）是 （2）否 您村现在有哪些农民组织?（1）村党支部,（2）村委会,（3）村民议事会,（4）合作社(名称)（5）协会（6）土地股份合作社（7）社区合作社（8）互助资金社（9）信用合作社（10）合作医疗站（11）扶贫协会（12）打工组织（13）老年人协会（14）文化团体（15）其他组织(列举)________________________. 三、被调查人对农民专业合作经济组织的认识 您听说过我国的农民专业合作社法吗?（1）没听过（2）不关心（3）所了解（4）比较熟悉 您是从说明渠道知道的：（1）电视新闻（2）广播（3）政府有关部门 （4）村委会 （5）他人（6） 你知道有很多农民通过建立自己的合作社或协会等合作经济组织进行互助？ （1）听说过 （2）从来没有听说过 （ 7.14您认为目前有没有必要大力发展合作经济组织,为什么?（1）有必要,农民只有组织起来,才能成为真正的市场主体，才能解决当前面临问题（2）有必要,需要扩大生产规模,增加效益.（3）有必要,现在的村委会不能代表农民的利益,应成立自己的组织.（4）没有必要,因为以前办合作社没有成功.（5）没有必要,农民在一起总是扯皮,一家一户最好.（6）没有必要,已经有村支部了. 13、你是否想加入像农民协会或者合作社等互帮互助的农民组织？ （1）想 （2）不想 （3）随便 14、如果你想加入合作组织，主要想解决哪些困难或问题？ （1）帮助买卖农产品和化肥 （2）提供技术和市场消息 （3）提高产品价格和市场地位 （4）各方面互帮互助 您认为现在需要发展的农民组织有哪些?(按您认为的重要程度排序)（1）村党支部,（2）村委会,（3）村民议事会,（4）合作社(名称)（5）协会