肝性脑病的诊断方法肝性脑病的诊断方法.doc

肝性脑病的诊断方法 首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐 一、肝性脑病诊断依据 肝性脑病分四期。肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：① 有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。这 5 条 诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。 二、肝性脑病临床分期 I 期：前驱期 ，主要表现为： 性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。 II 期：昏迷前期， 主要表现为： 意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。 III 期：昏睡期， 主要表现为： 昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。 IV 期：昏迷期， 主要表现为： 浅、深昏迷、脑电图明显异常。 在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。 西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。 下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。轻微的肝性脑病，右图，基本上没有明显的精神、神经方面的临床表现，只有做精细的神经心理检测，或者是电生理的检测，才能够发现隐性的疾病，对这种类型，在现实生活中的检测，是很重要的意义的。 很多隐性的肝性脑病，如果还从事高空作业或驾驶机动车，或者做很精细的操作，对这些特殊的工种，常常存在潜在的因素。前几年有在轻微肝性脑病发生交通事故的调查报告，分两组，一组有慢性肝病，在这个基础上，如果有已经检出确定有轻微肝性脑病一组的和没有肝性脑病的一组，他自己可以根据报告，在登记以前随访回忆他已经发生过交通事故的占 17% ，在登记以后，继续随访一年，在这一段出现交通事故的几乎是 100% 。通过车管所报告的在登记以前也是 17% ，跟自报的是一致的，在随访一年以后，在这一年当中，经过车管所所了解到的，发生交通事故的占到 89% ，这数字是非常惊人的。这说明这些人群，如果在驾驶机动车很容易发生交通事故，常常被误判为不遵守交通规则，实际上是在精神、神经调控方面失控了，导致发生交通意外，所以，对这些人群，在考驾照的时候，在相当多的发达的国家，开始有严格的标准的，必须经过严格的筛查，才可以办驾驶照。相对我们国家在这方面还是滞后的，估计有很多的交通事故的肇事者可能是存在疾病所造成的，虽然也可能是出交通事故了，人也有可能还处于健康的状态，对这样的人群适当做深入的调研，来保护驾驶车辆的这些患者，也更重要的是保护其他无辜的人群。 三、轻微肝性脑病（ MHE ）诊断方法 在鉴定有没有轻微肝性脑病的诊断方法，大体上有三个方面： （一）心理智能测试 1. 韦氏智力量表 2. 数字连接试验 3. 抑制性调控试验 这个是需要用电脑的，现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础，用电脑进行操纵的。把不同的顺序的英文字母像图上所标的， P 、 X 、 A 、 T 、 N 、 T 、 Y 、 A 、 G 、 L 、 Y 等等，以此类推，可以上百个甚至几百个，按照不同的规律来排列。但其中有一条规律是在若干的字母之间，必须得插上 X ，若干字母以后要插上 Y 这个字母，这两个字母，是凡出现 X 以后，第二个字母插上不管前面是什么字母 Y ，这相邻的这两个字母，都是出于反映的阶段，就不要去碰它，让它过。须第三次出现 X 和 Y 的字母，如果如这个图上所示出现 Y ，那是不许可的，就要把它遏制住，按住这个电脑的键盘，把它打掉，表示你已经认出来了，因为这个 Y 和前面的这个 Y 中间没有隔 X ，没有隔 X ，这就算需要抑制的字母，以此类推，如下一字母是 X 还是让它过， X 后应该是出现 Y ， Y 也让它过，如果它又出现 Y 了，就是要遏制住，。或者在 Y 以后