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编号 西安市设立民办学校申请表 拟 办 学 校 名 称:________________________ 举 办 者:________________________ 办 学 地 址:________________________ 法 定 代 表 人:________________________ 拟任校（院、园）长:________________________ 联 系 人:________________________ 联 系 电 话:________________________ 申 请 日 期:________________________ 受 理 日 期:________________________ 西 安 市 教 育 局 制 ________________________________________________________________________________________________ 填表说明： 1．填写本表前申办者应认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款。 2．内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。 3．申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。 4.此表一式四份，两份送市教育局，一份送区县教育局，一份自留。 5．填报内容填写不下的可加附页。 表一： 举 办 者（社会组织举办） 情 况 举办者名称 法定代表人 联系电话 办公地址 邮政编码 联系人 联系电话 提供办学资金 万元 提供办学场所 平方米 出资人是否要求取得合理回报 提供 办学 设备 提供 其它 服务 举 办 者 意 见 （盖章） 年 月 日 注：1、举办者为社会组织时填写此表。 2、需附法人资格证明，及验资报告。 3、需附投入资金的资金证明。 表二： 举 办 者 （个人举办）情 况 姓名 性别 民族 出生年月 学历 户 口 所在地 身份证号 原工作单位 职务或职称 通讯地址 邮编 电话 E-mail 出资人是否要求取得合理回报 出资额 简 历 本人签字（盖章） 年 月 日 注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。 2、需附投入资金的资金证明 3、举办者为多人时复印此表。 表三： 办学基本情况表 拟办民办学校名称 拟办民办学校决策机构名称 法定校（院、园）长姓名 学历 学校办学地址 邮编 E-mail 联系电话 办学规模 办学形式 办学内容 包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。 举办者意见 （盖章） 年 月 日 表四： 拟任校（院、园）长基本情况 姓 名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 文化程度 身份证号码 原工作单位 职称 从事教育工作年限 住宅电话 办公电话 手机号码 工作简历 （从大学填起） 本人意见 签字： 年 月 日 本人单位意见 年 月 日（盖章） 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。 表五： 拟任副校（院、园）长基本情况 姓名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 文化程度 身份证号码 原工作单位 职称 从事教育工作年限 住宅电话 办公电话