胫骨平台骨折的分期处理胫骨平台骨折的分期处理.doc

胫骨平台骨折的分期处理 摘要 仔细深入评估损伤严重度、特别注意鉴别高能量损伤对胫骨平台骨折取得理想的疗效、防止并发症至关重要。胫骨平台骨折分期处理指在高能量损伤时先采用姑息治疗(通常采用超关节外固定)，直到软组织并发症风险降低后再进行确定性骨折手术。本文讨论了分期处理的原则及技术，包括微创方法进行确定性固定。 正文 胫骨平台骨折是较大范围的严重骨折，包括软组织损伤小的非脱位稳定性骨折、威胁肢体存活的有大量软组织损伤的严重粉碎性不稳定性骨折。仔细深入评估骨折严重性，尤其重视鉴别高能量损伤对取得理想的疗效、防止并发症至关重要。胫骨平台骨折的分期处理一般是指首先采用姑息方法治疗(通常采用超关节外固定)和直到软组织和其他并发症危险降低后进行二期确定性骨折手术。也就是说，分期处理是采用对损伤的软组织更“友好”的技术进行骨折固定。 本文讨论了如何分析患者和损伤因素(如生理和影像学表现)来确定胫骨平台骨折的最佳治疗方案。 评估 需要分期处理时评估伤情非常关键，不恰当的应用分期处理可能导致软组织并发症、伤口裂开、浅表和学问感染、关节僵硬和功能障碍甚至截肢。在某些情况下，如患者为多发伤包括胫骨平台双髁骨折周围软组织脱套伤时，损伤严重度非常明显(需要行分期处理)。然而在少数情况下，影像学上表现为简单骨折也可能由于患者、软组织或生物学因素必须分期处理。身体条件差(未控制的糖尿病、吸烟、病态肥胖、免疫抑制状态等)的低能量损伤患者可能较健康高能量损伤患者发生并发症的危险性更大。采用急诊开放复位内固定会增加软组织发生并发症的风险(图1)。 病史 评估任何骨折患者的第一步是有针对性地全面询问病史和查体。搞清楚是否有巨大暴力传递给患肢非常重要。汽车/摩托车碰撞、从10米高坠落或行走时被汽车挤压是较常见的高能量损伤机制。完整的病史也包括患者因素调查(患病状态)，这可能影响治疗计划或影响患者整个预后。有健康问题(如冠心病、肺气肿、大量吸烟或血糖控制差的糖尿病)并存明显增加并发症的发生。对需要进行手术治疗的身体条件差的患者，最好尽快请内科会诊给予恰当的内科处理。 查体 仔细检查损伤部位附近的软组织情况对确定哪种损伤需要分期处理至关重要。需要观察整个肢体有无肿胀、裂伤、水泡、挫伤、畸形、成角和肢体远端血循环障碍的证据。中、重度软组织肿胀、水泡和/或开放性损伤的存在是采用分期处理代替早期确定性治疗的绝对适应证。小腿肿胀向骨科医生揭示需要进一步进行充分临床评估是否存在骨筋膜间室综合征。如果临床表现不典型、或患者反应迟钝或镇静时，筋膜间室压力测定可帮助评估。重点进行神经系统查体评估肌力和感觉。触诊足背动脉和胫后动脉后搏动评估肢体血液灌注情况。由于膝关节不稳对内外侧应力是处理胫骨平台骨折最重要的手术适应证和预后最重要的指标之一，准确评估内外侧不稳对制定后术计划和预后非常重要。 影像学检查 所有可疑胫骨平台骨折的患者应当采用17寸放射线胶片盒摄膝关节前后位(AP)和侧位X线片。如果骨折线波及胫骨干时需要摄胫骨全长正侧位片。由于计算机断层扫描(CT)的普及、简单和图片质量高，伤后早期即可在X线平片的基础上行CT检查。采用轴位、冠状位和矢状位CT扫描的改进更利于观察关节表面，更完整地评估骨折类型(图2)。这些图像帮助更好制定术前计划。虽然CT扫描对确定固定复杂关节内骨折的手术计划非常有用，但这种检查所提供的信息对观察明显移位、成角或短缩作用不大，通常对描述患者最初表现的作用也不大。如果有证据证明骨折需要分期处理，外科医生应当避免CT扫描，直到应用超关节外固定器恢复肢体长度后才行CT检查。 超关节外固定 膝关节超关节外固定架的使用是高能量胫骨平台骨折分期处理的第一步。正确使用超关节外因定器可早期稳定骨折、预防软骨和软组织进一步损伤、维持适当力线、观察和/或治疗伤口、保护修复血管和增加患者舒适度。 超膝关节固定可采用多种外固定器。不管使用哪种固定器，外科医生必须确保外因定器达到以下标准： 外固定架骨钉必须位于损伤区以外，这个区域包括受损的皮肤、软组织或骨的最大范围。骨膜剥离、骨折水疱、开放性伤口、挤压和严重肿胀均位于损伤区域内。 固定器螺钉严禁拧入影响下一步手术的切口或内植物的位置。由于胫骨平台骨折通常应用外侧钢板螺钉固定，将胫骨外固定器骨钉置于胫骨远端内侧(钢板可能达此外)通常是最佳选择。 外固定器必须维持肢体长度，应当保持膝处于轻度外翻、屈曲体位，但这些都不及保持肢体长度重要。高能量损伤时软组织受损可能揭示需延迟3周后才进行确定性骨折治疗。损伤当日采用外固定器重建肢体长度相对容易，3周后即使行开放复位技术，再恢复肢体长度变得非常困难。 作者在这种损伤时最常采用一种标准的钉棒外固定器超膝关节固定。两枚5或6mm的半螺纹骨钉拧入股骨干，另2枚拧入胫骨干。一般采用易拧入的