腰腿痛诊疗规范腰腿痛诊疗规范.docVIP

古浪县中医院骨伤科 腰痛病中医诊疗方案（实行） 腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而引发本病。 腰椎间盘突出症最常见的症状是腰腿痛，是由于突出的椎间盘压迫了经根、血管、脊髓、马尾神经所致。本病好发于20-40岁青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80％，男性多于女性。下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病的98％。其中第4、第5腰椎之间的椎间盘突出约占60％，第5腰椎与骶1椎之间的椎间盘突出次之。 腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”、“痹症”范畴。 病因病机 一、中医 中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因，一是外伤；二是劳损；三是肾气不足，精气衰微，筋脉失养；四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。 中医古籍对腰腿痛的记载较为丰富，早在《内经》就有了专门的论述，根据疼痛的部位和影响范围将之分为腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰肌痛、腰胁痛、腰腹痛；在病因方面则认为与损伤、肾亏、风寒湿邪有关。如《素问·生气通天论》：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”《灵枢·五癃津液别论》：“虚，故腰背痛而胫酸。《素问·脉要精微论》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”；《素问·六元正纪大论》：“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也。”；《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。《金匮要略》之辨腰痛有肾虚、肾水、伏饮及虚劳，所制甘姜苓术汤、肾气丸，为历代医家所推祟；《诸病源候论》明确提出：“夫腰痛有五，一日阳气不足，少阴肾衰是以腰痛；二日风痹风寒着腰而痛；三日肾虚劳役伤肾而痛；四日坠堕险地伤腰而痛；I I寝卧湿地而痛。”；并且首次提出了卒腰痛和久腰痛学说(即急、慢性腰痛)。《三因极一病证方论》：“夫腰痛虽屑肾虚，亦涉三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以致房室坠堕，皆能致之。”；《仁斋直指方》强调：“肾气一虚，凡中风受湿，伤冷蓄热，血涩气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，迭见而层出矣。”；《丹溪心N；》将腰痛归为“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”五类；《景岳全书》指出辨证应知”表里寒热虚实之异”；《证治准绳》、《医宗必读》、《医学心悟》等均强调诸邪为标，肾虚为本。 二、西医 西医认为：腰部的椎间盘比颈胸部的椎间盘厚，牢固地连结两个相邻的椎体。椎间 盘外周有坚韧、有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明半胶状体，富有弹性的髓核。其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带上，在椎管腔前壁后纵韧带儿为薄弱。故当椎体病变时，椎间盘无血管供应，其营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，故当椎体病变时，椎间盘不易被吸疏消失。椎间盘相当于一个微动关节是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。腰前屈时椎间盘前方承受，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。因此，在日常生活工：作小，椎间盘不断地断受着脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶冻样，随着年龄增大，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增 加以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织。椎间盘因年龄增长，组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，猝倒时臀部着地也是较常见的损伤方式，但腰部：自接外伤而引起本病则比较少见。在某些情况下，甚至由于腰部的轻微扭动，也可导致腰椎间盘突出的发生，如弯腰洗脸、打喷嚏或咳嗽，也能引起本病。由于椎间盘退变内因是发病的重要因素，有些患者在无明显诱因而发病，可能是由于肌肉痉挛所致。 纤维环破裂时，突出的髓核挤压神经根，是造成腰腿痛的根本原因。髓核处于半液体状态时，突出的组织可以消散、吸收，神经痛也随之减轻或消失。如果髓核已变性，成为透明软骨或纤维软骨碎片或钙化等，则会长期压迫神经根，引起明显、持久的神经痛，这种病理组织易与神经根、硬膜粘连。在吸收过程中，局部留有血管的结缔组织增生多，侵入椎间隙，以修复缺损的纤维环和吸收变性的髓核。髓核损坏后，除椎间隙逐惭变窄和椎体的相对边缘发生反应硬化外，还可发生椎体间失稳、关节突关节交错移位，出现椎体轻度前