2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读..docxVIP

《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。(以下简称2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。1 2002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。2 2013 IAP／APA指南建议及点评2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。各建议采用“the Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。AP临床诊断和治疗的12个主题可概括为以下6方面。表1 2002年IAP急性胰腺炎外科治疗指南摘要推荐意见推荐强度1轻症急性胰腺炎(mild acute panereatitis，MAP)不是外科手术的适应证。22预防性应用抗生素可降低坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis，NP)的感染率，可能不提高生存率。13 伴有脓毒综合征的患者应行经皮细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)检查，以鉴别胰腺坏死是否感染。24手术和影像学介入引流干预的适应证：伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死。25 无菌NP应行保守治疗，仅特定的患者采取外科干预。26除非有特殊指征，不推荐发病14 d内早期手术。27外科引流和清创及其他形式的有创性操作，尽量保存器官和术后充分引流相结合。28行胆囊切除术预防胆源性胰腺炎(biliary panereatitis，BP)复发。29轻症胆源性胰腺炎(mild biliary panereatitis，MBP)最好在病情痊愈的同次住院期间内行胆囊切除术。210重症胆源性胰腺炎(severe biliary pancreatitis，SBP)炎性反应消退和临床康复时，行延期性胆囊切除术。211 无法耐受手术者，行EST可降低BP的复发危险，但术后有导致感染的风险。2表2 2013年IAP/APA急性胰腺炎的循证性治疗指南摘要推荐意见CRADE分级一致度A Apde 诊断和病因1 AP满足以下3项中2项即成立：临床症状（腹上区疼痛），实验室（血清淀粉酶/脂肪酶3倍正常值上限）和1B高（或）影像学表现（CT、MRI、超声检查）。2 入院时通过详尽的个人史（AP既往史，胆囊结石史，饮酒史，服药史，高脂血症史，外伤史，近期有创操1B高作如ERCP等）和胰腺病家族史、体格检查、血清检查（如转氨酶，血钙，甘油三酯）及影像学检查（右季肋区B超检查）确定AP的病因。3 常规胆道病区检查阴性而考虑特发性AP的患者、首选EUS检查以明确隐秘性微小结石、新生物或慢性胰腺2C低炎;若检查结果为阴性则进一步进行MRCP检查以发现罕见的形态学异常，并进行腹部CT检查；若病因仍不明确，特发性胰腺炎复发时，可考虑遗传咨询。B 严重度的预测4 建议全身炎症反应综合征（SIRS)和持续性SIRS在入院时和入院48h作为预测重症急性胰腺炎（SAP)的指标2B低5 建议住院期间结合以下3方面预测AP的结束：患者危险因素（包括年龄、基础疾病、BMI），临床危险分层（如持续性SIRS)以及对初始治疗反应的监控（如持续性SIRS、BUN、Cr)。C 影像学坚持6 初次行CT检查评估AP的适应症如下：诊断不明确；确定临床预测为SAP的严重性；非手术治疗无反应