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附件四 非试点医院医生调查表 单位所在地： 省 市 县/区 单位 全称： 填表日期：2014年 月 日 质控员： 问卷用途和保密性声明 本问卷由课题组设计。主要为山东省县级公立医院医药价格改革评估工作提供相关数据支持，为保证调查的科学性和有效性，请您如实填写，我们也保证您的个人信息不会出现在任何刊物或行政评估报告中，谢谢配合！ 一、基本信息： 1.性别： （1）男 （2）女 2.年龄：______（周岁） 3.婚姻状况：（1）未婚；（2）已婚；（3）离婚；（4）丧偶；（5）其它（请说明） 4.是否是在编员工：（1）是 （2）否 5.在单位是否具有行政职务： （1）是（请说明） （2）否 6.您的职称：（1）无职称 ；（2）初级；（3）中级；（4）副高；（5）正高 7.您目前的文化程度：（1）小学及以下；（2）初中；（3）高中；（4）中专；（5）大专；（6）本科；（7）硕士及以上 8.您所学的专业：（1）西医；（2）中医；（3）中西医结合；（4）预防医学；（5）护理学；（6）医学检验；（7）医学技术（如医学影像等）；（8）口腔医学；（9）药学；（10）其他（请说明） 9.所在科室：（1）全科诊室；（2）内科；（3）外科；（4）妇产科；（5）儿科；（6）中医科；（7）急诊科；（8）五官（口腔）科；（9）康复/理疗科；（10）其他（请说明） 10.医生工作年限________，在本院工作年数_________ 。 二、工作情况 11.您平均每周工作多少小时？ 12.您平均每月在单位值夜班（不包括在家听班）的次数？ 13.最近6个月，患者对您是否有如下行为？（1）语言冲突；（2）身体冲突；（3）二者均有；（4）二者均无 14. 每年平均约有多少比例的患者在就医时向您直接要求用特定的药品？ 15. 每年平均约有多少比例的患者在就医时会向您提出注射（输液）治疗要求？ 16.对于患者的指定用药需求，您会：（1）尽量满足；（2）基本满足；（3）不予参考；（4）视情况而定 17.如果无法满足患者指定用药要求，是因为：（1）病情不许可；（2）医保用药限制；（3）缺货；（4）药品不在基层药品目录中；（5）其他 18.如果无法满足患者特定用药需求，患者一般会：（1）接受换药建议；（2）放弃开药；（3）去其他医院开药；（4）去药店买药；（5）其他 19.您认为，医务人员社会地位对应刻度尺中的哪一点？（0为最低，100为最高） 20.患者对您提供的服务会表示：（1）完全满意；（2）比较满意；（3）不置可否；（4）不太满意；（5）很不满意 21.您感觉患者对您提供服务的信任程度：（1）很高；（2）较高；（3）一般；（4）较低；（5）很低 22.您感觉病人对您的尊重程度：（1）非常尊重；（2）比较尊重；（3）一般；（4）比较不尊重；（5）很不尊重 23.您认为当前执业环境状况：（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差 24. 您认为在工作中是否需要防范病人对医疗行为提出的质疑或责任追究：（1）绝对必要；（2）有必要；（3）无所谓；（4）不太必要；（5）完全不必要 25.您认为医院业绩考核制度给您带来的压力：（1）很大；（2）比较大；（3）一般；（4）比较小；（5）无压力；（6）没有进行绩效考核 26.您认为单位的奖惩制度：（1）很合理；（2）合理；（3）一般；（4）不合理；（5）非常不合理；（6）没有实施奖惩制度 27.当前，您希望得到改善的是（可多选，请按优先顺序填写）：（1）个人收入；（2）个人工作能力；（3）工作条件；（4）职称晋升机会；（5）执业环境秩序；（6）其他 28.如果重新选择职业，您是否会选择现在的职业？（1）是；（2）否；（3）难说 29.您目前有没有离开本单位，到其他单位工作的想法？ （1）非常不想要 （2）不太想要 （3）一般 （4）有些想要 （5）非常想要 30. 您认为与其他的医务人员之间的关系很糟糕比较差一般化比较好很融洽 您认为自己所从事的工作有意义吗？没有意义无所谓