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职业介绍机构资格认定申请表 机 构 名 称： 负责人（签字）： 申 请 时 间： 江苏省劳动和社会保障厅监制 填报说明 1、本表一式三份，申请单位（个人）、所在区县、发证机关各一份。 2、呈报本表时，须附二套有关证明材料。 3、个人申请开办职业介绍机构时，“申办意见”一栏由申请人户口所在地街道、乡镇劳动保障工作机构或公安派出所签署。 4、本表中“机构名称”须能表达职业介绍行业活动的性质、特点，不得含有其他机构的名称，分支机构名称应当冠以其所从属机构的名称。 5、申请人领取《职业介绍许可证》后30日内，持有关资料到发证机关填列本表（四）项目。 6、本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要工整、清晰。凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数字。 （一）申请人填报事项 申请人单位名称或姓名 负责人 单位地址 面积 联系电话 邮政编码 工商登记号 登记机关 登记时间 税务登记号 登记机关 登记时间 工商机关核准营业项目 从事职业介绍服务的工作人员基本情况（可附页） 姓名 性别 身份证号 文化程度 职业资格 资格证号 （二）申办单位或个人提交文件、证明材料 申办文件、证明材料清单（可附纸续页） 序号 文件、证明材料 页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要设备和服务设施 序号 品 名 数量 价值 申办意见 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 （三）劳动保障行政部门认定事项 核准机构 名 称 主办单位性质 劳动保障□ 机关团体□ 企业□ 个人合作□ 机构地址 负责人 身份证号 联系电话 邮政编码 核准业务范围 主要概况 工作人员数 场地面积 资产总额 区、县劳动保障行政部门认定意见 经办人： 审核人： 负责人: 年 月 日 市劳动保障行政部门认定意见 经办人： 审核人： 负责人: 年 月 日 （四）备案 《职业介绍许可证》编 号 核准机关 编号日期 有效期限 领证人 项 目 开户银行 帐号 代码证发放机关 代码证号 机构用章 机构财务用章 法人名章 备 注 经办人签字：