产褥期并发症张丹凤__培训课件.pptVIP

* * 产褥期抑郁症的诊断标准（美国精神病协会，1994） 1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备（1）（2）两条 （1）情绪抑郁 （2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 （3）体重显著下降或增加 （4）失眠或睡眠过度 （5）精神运动性兴奋或阻滞 （6）疲劳或乏力 （7）遇事均感毫无意义或有自罪感 （8）思维能力减退或注意力不集中 （9）反复出现想死亡的想法 2.在产后4周内发病 * 治疗 心理治疗 是重要的治疗手段 包括心理支持、咨询与社会干预等 药物治疗 适用于中重度抑郁症及心理治疗无效患者 要注意个性化选药 首选不通过乳汁的5-羟色胺再吸收抑制剂 * 预防 从社会因素、心理因素及妊娠因素等多方面入手。 产后进行自我问卷调查（如Edinburgh产后抑郁评分系统）对于早期发现和诊断很有帮助。 * 预后 该病预后良好，约70%患者于1年内治愈。 再次妊娠复发率约20%。 病案 病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体： T38.9℃, Bp120／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫增大如孕2+月，质略软，压痛（+），双附件触痛。 B超提示“宫腔异常回声，约4×3×3cm”。 诊断，如何处理？ 病例讨论 病历资料： 某患者，26岁，93天前因“孕足月，胎膜早破，胎位不正”在当地医院行剖宫产术，术后7天拆线，无不适，恶露50多天干净。术后67天清晨起床时突然阴道大出血伴恶心、呕吐、头晕、出冷汗等，急送至当时做剖宫产的医院，经输血700ml，输液，用抗生素及缩宫素后好转，10天后出院。4天前（即术后89天），又出现阴道大出血，重现上述症状再住入该院，输血1000ml，抗生素及缩宫素用后仍出血不止，而转如上级医院治疗。 入院查体：T36度，P89次/分，R21次/分，BP90/60mmHg，一般情况差，贫血，双肺散在细湿音，下腹疤痕愈合好，腹软，无压痛反跳痛，未扪及肝脾，移动性浊音（—），肾区无叩痛。妇科检查：大小阴唇及阴道下段黏膜浅表溃疡及檫伤并附着稀薄脓性分泌物；子宫稍丰满，活动受限，无明显触痛；双附件未扪及包块，查WBC4.7X109/L，N0.79，L0.21，HGB79g/L，BPC128x109/L，凝血功能正常；B超提示子宫正常大，附件无异常；宫颈分泌物细菌培养及药敏试验为非D族肠球菌生长，对氨苄青霉素及氟哌酸敏感；血HCG3.1ng/ml。 病例讨论 住院后体温持续37.5~37.7度，阴道少量血性分泌物，给予上述药敏试验药外，加用抗厌氧菌药，全身支持治疗，输白蛋白及多次少量新鲜血，10天后体温正常，外阴及全身情况有好转。此时阴道开始流血如月经量，历7日干净。入院第19天（即术后112天），突然阴道流血200ml，加用止血药、宫缩药后血止。血压、脉搏稳定，继续保守治疗。次日再度出血，难以控制，数小时已达600ml。立即在硬膜外麻醉下行阴道检查，必要时剖腹探查。清除阴道积血块约80ml后，未再见到出血，妇检同入院时，观察足够时间无血迹。行宫腔镜检查：子宫腔深7.5cm，宫内各壁为新鲜内膜组织覆盖，未见确切子宫切口愈合不良征象，为子宫前壁峡部右下方有凹陷达宫颈内口水平，无出血。取宫内膜组织活检，仍无出血。返病房后继续保守治疗，患者无不适，体温正常。 病理回报为：子宫内膜单纯性增生过长。 结论： 为进一步明确诊断，本例作了MRI，显示子宫峡部右前切口3X1.8X1.6cm愈合不良，并有少量积血，印象：局限性积血或脓肿。3日后，突然又有阴道活动性出血，几小时达900ml，血压80/60mmHg。立即在输血抢救休克的同时剖腹探查，发现子宫下段较丰满，膀胱与子宫下段右侧致密粘连，分离膀胱后见子宫右侧角裂开约2+cm，并向右下宫旁伸延1cm左右，组织腐朽，呈洞孔，其间有几根肠线头露出，予超越裂口之下作子宫次全切除。 病理诊断：“增生期宫内膜，见灶性机化蜕膜组织；子宫下段切口处慢性化脓性炎症，有出血、坏死伴异物肉芽肿形成”。 患者于术后18天痊愈出院。 剖宫产术后数十天起反复阴道大出血、输血，保守治疗无效；应用多种辅助检查，尤其MRI协助明确诊断，足够拟诊子宫切口感染或裂开出血，一旦在发生出血，毫无必要再保守治疗，应当机立断，争取时间切除病灶子宫，才能根本治愈。患者反复出血原因由剖腹探查已说明，于剖宫产时右侧角切口有撕裂伤，为止血肠线缝扎过多过密，并继发感染所致。本病主要在于预防：子宫切口位置适中；避免撕伤；缝合仔细，不宜过紧过密；可见的活动性出血点，最好用丝线单独缝扎。止血彻底：术后预防感染发生，应用抗生素；剖宫产率仍应当适当控制。 谢谢观赏 2.皮质激素的