慢性心力衰竭新指南试卷.pptVIP

慢性心力衰竭规范治疗及进展 北京大学人民医院心内科 吴彦 每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级 推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。 Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析， B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究， C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。 心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF≤40% 有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 病史及体格检查 病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍 胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 ①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 ②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。 ③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 ④估测肺动脉压。 ⑤为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像 4．X线胸片 5．心电图 6．冠状动脉造影 7．心肌活检 BNP 有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。 NT-proBNP 与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。 在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。 NYHA 心功能分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 Killip分级：急性心肌梗死 Forest分级：血液动力学 慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系 预后的评定 LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症的程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图12导联QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低） 不能耐受常规治疗 以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数 初诊时临床评价 ①采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因 ②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史 ③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 ④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片 ⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能 ⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（ 去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。 流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染 肺梗死、 心律失常特别是AF并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功能损害 监测体重 　 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要 如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。 调整生活方式 1．限钠 2．限水：严重低钠血症液体摄入量应＜2 L／d 3．营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白 4．休息和适度运动：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练 心理和精神治疗 避免使用的药物 ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性 ② 皮质激素 ③Ⅰ类抗心律失常药物 ④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效