胫腓骨取内固定.docVIP

姓名：孙 祺 病人住院时间：2009年7月21日8Am 性别： 男 病历完成时间：2009年7月21日10Am 年龄：1 5岁 家庭住址：定西市安定区北城巷 籍贯：甘肃定西 病史陈述者：患者父亲 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 主诉：外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定。 现病史：7月前玩耍时不慎摔伤，当时神志清楚，感左小腿剧痛，畸形，反常活动，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊拍片示“左胫腓骨骨折”，建议住院手术治疗，术后手术伤口一期愈合，术后2月拍片示骨折愈合，开始下地行走，功能逐渐恢复，目前功能完全恢复，欲行内固定取出，门诊以“左胫腓骨骨折术后”收住我科。自发病以来无头痛、头晕、，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，饮食及大小便正常，双上肢及右下肢活动正常。 既往史：既往体健；否认结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史；无手术、外伤史；无食物及药物过敏史；按计划免疫进行预防接种。 个人史：生于本地，未到过疫区，生活规律，无烟酒等不良嗜好，否认放射线、毒物等有害物长期接触史，否认性病史及冶游史。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P：21次/分 R 86次/分 Bp：100/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对打切题；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼、耳、鼻、口腔无异常；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大；呼吸平稳，双侧活动度一致，胸部无压痛，未触及皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；脊柱及四肢见骨科情况；双侧膝反射、踝反射均正常，双侧霍夫曼征，巴彬斯基征阴性。 骨科情况：脊柱无畸形，全长无压，双上肢无畸形，各关节活动正常；左小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良好，局部无红肿，无压痛，患肢末稍血运、运动及感觉正常，右下肢无畸形，各关节活动正常。 X线片情况：左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术后，骨干对位良好，骨折线消失。