发挥中医药特色优势持续改进活自查报告动自查报告.doc

根据川中医药发（2014）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有17条整改落实不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具体细则自查如下。 一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分40分） （一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。 2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。 （二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化 1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。 2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。 （三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作 1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。 和明月镇、常乐镇、回水乡进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。 2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议,接受远程技术指导。 二、队伍建设（60分，得分51.5分） （一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。 1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。 2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 3、院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。 4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。 5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。 （二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1； 2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1； 3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。 （三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。 （四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。 1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。 2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。 3、医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。 4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，但技术档案内容不够全面。 5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。 三、科室建设与管理（180分，得分166分） （一）医院名称和科室命名规范 1、医院和临床科室命名符合规定。 2、医院张挂的荣誉称号符合规定。 （二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。 1、门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合相关要求。 2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。 3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。 4、按照相关要求开展中医特色服务项目。 5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。 6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 （三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。 1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。 2、开展中医医疗技术项目≥45种。 3、今年1-6月采用非药物中医技术治疗人次占医院