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015.脑保护 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-10-26 9:49:11???浏览数: 7 ? 第十五章????? 脑保护 李立环? ??????????????????????? 心血管手术后重要脏器的并发症的发生率远远高于其他手术。据最新报道，美国每年成人心脏手术后脑卒中的发生率高达5％，其中1/3患者死亡，2/3遗留永久性中枢神经后遗症。Stump的报道更是惊人，他观察到75％的心脏手术患者术后一周内有神经心理学缺陷，一个月后25％的患者仍有异常。国内虽未见心血管手术后中枢神经系统并发症的发生率的报道，但从我院及其他单位的情况看，均有相当数量的患者术后发生脑并发症。因此，心血管手术时的脑保护是临床上急需解决的问题。 ??????????????????????? 心血管手术时脑保护的措施可分两类，即非药理学性脑保护及药理学性脑保护。 ? ? 第一节????? 非药理学性脑保护 ? ??????????????????????? 一、低温 ??????????????????????? 中度低温（26～30）常规使用于心血管外科手术，就是作为脑或其他重要脏器保护的一种措施。低温对脑保护作用的机理主要为以下几个方面： ??????????????????????? （一）降低脑代谢 ????????? 低温降低脑代谢，提高脑对缺血的耐受性。体温从37降到27时，CMRO2降低50％，体温降至17时、CMRO2低于正常的8％。低温能显著减轻脑缺血后神经功能障碍和病理损害程度。如脑缺血损伤发生时脑温维持于36与39相比，前者纹状体神经细胞死亡数减少25％。当脑温进一步下降至34时，此部位的神经元死亡数几乎接近于零。虽然低温导致脑氧耗直线下降，但脑低温提供脑保护的同时并不伴有代谢产物积聚的减少。在比较室颤10min所致的犬全脑缺血模型中，低温组动物全部存活。而常温组动物全部死亡，但缺血前、中和缺血后大脑皮质内乳酸含量并无差异。另有的研究并观察到，脑组织的能量储存，ATP浓度，脑组织内游离脂肪酸浓度也无差异。 ??????????????????????? 低温显著降低脑代谢率的同时并伴有脑电波低平，频率缓慢，以至出现爆发性 脑电抑制，这些特征常被认为是保护性的。而可导致与此相似改变的药物如巴比妥类，除对局部脑缺血梗塞范围有少许减少外，对严重全脑缺血并无保护作用。异氟醚亦可导致脑代谢率下降和脑电活动抑制，但近年来的动物实验未能证明异氟醚对脑缺血所致的损伤有任何保护作用。在大鼠全脑缺血的模型中，与吸入1.3MAC氟烷相比，1.3MAC异氟醚使脑糖代谢率减少25％，但两组动物大脑皮层，海马和纹状体等部位的组织受损害并无差异。上述结果表明脑低温保护效果并非与脑温下降呈直线关系，代谢抑制也非低温脑保护的必要条件。 ??????????????????????? （二）抑制自由基的产生 ??????????????????????? 体内危害性较大的自由基有活性氧自由基和脂类过氧化物。氧自由基过多可使生物大分子引起超氧化反应，分子断裂，破坏细胞结构和功能。脑缺血缺氧时，自由基的清除系统受到破坏 ，自由基产生增加。低温状态下，脑代谢、脑氧耗下降，可改善或维持脑组织的氧供需平衡，减缓自由基的产生与脂类过氧化反应。 ??????????????????????? （三）抑制兴奋性神经递质合成与释放 ??????????????????????? 兴奋性氨基酸谷氨酸和门冬氨酸是脑内最主要的兴奋性神经递质。谷氨酸在中枢神经系统所有游离氨基酸中含量最高，但其受体分布有明显的区域性 差异，以在皮层，海马，新纹状体和小脑含量高。脑缺血、缺氧，皮层、海马，基底节小脑的浦肯野氏细胞最易受损，可能与这些部位的兴奋性氨基酸受体密集有关。脑缺血、缺氧，脑兴奋性神经递质（EAA），尤其是谷氨酸大量释放，而脑低温可完全或部分抑制这一反应。动物实验观察到大鼠局限性脑缺血20min，脑温维持于36时 、缺血开始后10min、20min和 重新灌流后10min。纹状体组织中谷氨酸浓度较缺血前分别升高6、10和7倍；而维持于33和30脑温的动物在上述时间内并无明显升高。兔全脑缺血10min过程中，缺血开始后5min，脑温维持在37，兔海马组织内谷氨酸已明显升高并持续至再灌流后10min，而脑温维持于29时，谷氨酸浓度未见升高，海马得到组织学上的保护。但温度对Glu（谷氨酸）释放抑制曲线与预期的低温导致脑代谢率下降曲线并不平行。虽然脑温为32，28和22均可抑制Glu释放，但 Glu的绝对浓度在这三种温度下却以脑温22时最高。 （四）抑制白三烯生成，减轻脑水肿 ????????? 花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成白三烯、这类化合物强有力地收缩脑