16第十六章 直肠炎.doc

第十六章 直肠炎 直肠炎症性疾病种类繁多，大体上可分特异性和非特异性两类。特异性（感染性）指由细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫、血管灌注不足、药物等引起的直肠疾病，如细菌性痢疾，肠结核，抗生素药物性肠炎，肠阿米巴病，肠血吸虫病，肠鞭虫病、缺血性肠炎、放射性肠炎等炎性肠病；非特异性感染（非感染性）指由溃疡性直肠炎，克隆病，直肠单纯性溃疡，慢性结肠炎，肠型白塞氏病等引起的大肠疾病。以上两种类型炎性肠病引起的临床症状极为相似，大多有腹痛，腹泻，便秘、粘液血便、直肠出血或伴有某些全身症状。其中特异性炎症由感染引起，有明确病因，一般结合实验室检查较易作出诊断。非特异性炎症肠病，大部分原因尚不十分清楚。直肠炎轻者仅粘膜发炎，重者炎症累及粘膜下层、肌层，甚至直肠周围组织；有时只是一部分直肠粘膜受累，有时直肠粘膜全部发炎，也可累及结肠部分粘膜都有炎症。中医认为直肠炎与“湿热内瘟”、“饮食停滞”、“脾胃虚弱”、“脾肾阳虚”、“情志失调”和“气滞血瘀”等有关。 　　常见的直肠炎有：放射性直肠炎、结核性直肠炎、急性直肠炎、慢性直肠炎、溃疡性直肠炎等。 一、病因病理 直肠炎常见于体质虚弱抵抗力低下，心、肺、肝、胃肠道疾病、呼吸道感染、传染病后，大便秘结、腹泻、痔，肛管直肠脱垂，肛瘘、息肉病、肛门直肠狭窄、直肠肿瘤、直肠损伤、异物等，都可使直肠发炎，严重的需立刻到医院进行手术治疗。另外一些因素如饮食不慎如过度饮酒、过食刺激性强的食物等；不适当的长期服用泻药，肛门内腐蚀性药物过多，细菌感染等；环境因素、免疫学因素、心理及过敏因素等均与直肠炎发病有关。 　　直肠炎可以是不明原因(如溃疡性直肠炎和克罗恩病)，或者是由性传播疾病，如淋病；梅毒，常是继发的；衣原体结膜炎；单纯性疱疹或巨细胞病毒(CMU)，或由其他感染(如弯曲菌，志贺菌，沙门菌等)引起，这可与先前的抗生素应用有关。直肠炎的其他原因包括放射性治疗，结肠造口术或回肠造口术的改道，但患者仍保留完整的直肠。性传播所致的直肠炎在男性同性恋者更常见。免疫缺陷的患者感染单纯性疱疹和巨细胞病毒的危险性很大。在少数患者中，非特异性直肠炎可进展为慢性溃疡性结肠炎或由克罗恩病累及所致。 二、临床表现 患者主诉直肠出血或直肠排出粘液，由淋病，单纯疱疹或巨细胞病毒引起的直肠炎可伴有强烈的肛门直肠疼痛。诊断需直肠镜或乙状结肠镜检查确定，可发现直肠粘膜炎。通过涂片，取自直肠壁的组织进行的细菌，真菌和病毒致病原的培养；对显微镜下识别多核巨细胞的Tzanck试验；梅毒血清试验和大便难辨梭形样菌的评估而诊断。有时需要粘膜活检。对一些病例，通过内镜和X线检查评估肠道的其他部位可能具有价值。 三、诊断 诊断需直肠镜或乙状结肠镜检查确定，可发现直肠粘膜炎。通过涂片，对取自直肠壁的组织进行细菌，真菌和病毒致病原的培养；对显微镜下识别多核巨细胞的Tzanck试验；梅毒血清试验和大便难辨梭形样菌的评估而诊断。有时需要粘膜活检。对一些病例，在详细询问病史和进行体格检查、专科检查的基础上，进行粪便痢疾杆菌、阿米巴、血吸虫病等检查。通过内镜和X线等检查了解病发的程度、范围、并发症，排除其他病变，对本病的诊断具有重要价值。 四、鉴别诊断 1．慢性细菌性痢疾　痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，当急性细菌性痢疾迁延不愈，即转为慢性痢疾，主要症状有慢性腹痛，腹胀，腹泻、大便带有粘液或脓血，部分病者低热，消瘦，营养不良。大便培养可分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。结肠镜下难以与溃疡性结肠鉴别，但镜下采集粘液脓血或粘膜培养，阳性率较高。 2．慢性阿米巴痢疾　该病是由致病性溶组织阿米巴侵入结肠壁后所致的以痢疾症状主的肠道传染病。病变多在回盲部亦可累及左侧结肠。主要症状有右腹痛、腹泻、大便，血性粘液，色暗红或果酱样，恶臭。肛门里急后重较轻或缺如。粪便中可查到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查可见小点状发红结节，糜烂，散在针尖大少溃疡，形态不规则，边缘隆起潜行，类似火山口样溃疡，溃疡间粘膜多正常，反复发作可发生阿米巴肉芽肿引起肠腔狭窄。活检组织查找阿米巴阳性率较高。抗阿米巴治疗有效。 3．肠易应激综合症　肠易应激综合症多数学者认为是一种肠道功能性疾病。本病多见于青年人，主要表现为慢性腹泻、粘液、腹痛、便秘、或腹泻与便秘交替。患者常有神经精神系统的症状，如失眠紧张、焦虑、抑郁、多疑等症状。粪便检查中无脓血，培养无致病菌，钡剂和结肠镜检查均无器质性病变。 4．克隆氐病　隆氐病是消化道一种原因不明的慢性非特异性炎症。多见于年青人，主要侵犯回肠远端，腹痛多位于右下腹或脐周，病变位于小肠可见脂肪泻，很少出血，累及结肠多为稀粘液便，带血。累及直肠时有明显里急后重感。结肠镜下主要特征为纵行溃疡，卵石征，假息肉，肠管狭窄。活检是诊断本病的主要方法。 5．直肠癌　多发生在中年以上病者，