2012消化中级212消化中级.doc

病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。提问：应紧急检查哪些项目？A．血清淀粉酶B．尿淀粉酶C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定D．腹部平片E．胃肠造影F．腹部B超G．血钙H．红细胞压积I．血常规J．心电图提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。提问：急诊应尽快做哪些处理？A．禁食B．胃肠减压C．肌注阿托品D．肌注吗啡E．输血F．输液G．静滴甲氰咪胍H．吸氧提示：血淀粉酶300单位，尿淀粉酶750单位（Somogyi法)。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。提问：诊断考虑哪些疾病？l．胆囊炎B．胆石症C．急性胰腺炎D．消化性溃疡E．肝脓肿F．胃穿孔G．肠梗阻H．胆道蛔虫症提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386单位，尿淀粉酶890单位(Somogyi法)。提问：此时应优先采取哪些检查？医学全.在线败血症。B．消化性溃疡并穿孔C．肝脓肿D．胃癌E．胰头癌F．胰腺脓肿G．胰腺假性囊肿H．原发性肝癌提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验：卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，红霉素(+++)，化验血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。提问：应采取哪些治疗措施？A．脓肿切开引流B．选用卡那霉素抗感染C．选用庆大霉素抗感染D．选用羧苄青霉素抗感染E．选用氧哌嗪青霉素抗感染F．选用红霉素抗感染G．血液透析提示：患者体重50kg，血压14／9kPa，心肺正常，血钾3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。提问：全胃肠外高营养应选择下列哪些物质？A．液体量3000～4000mlB．液体量1500mlC．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300mlD．糖：10％葡萄糖1000mlE．脂肪：10％脂肪乳剂1000mlF．脂肪：20％脂肪乳剂250mlG．蛋白：20％白蛋白100mlH．蛋白：5％复方氨基酸1000mlI．钾：10％氯化钾100mlJ．钾：10％氯化钾40ml答题思路病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。1.提问：应紧急检查哪些项目？A．血清淀粉酶B．尿淀粉酶C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定D．腹部平片E．胃肠造影F．腹部B超G．血钙H．红细胞压积I．血常规J．心电图答案：AVCDGI解题思路：本提问突出特点为“紧急”，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。“哪些”表明答案不止一个。本问共有10个备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。正常胰腺分泌十几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶为主。淀粉酶检查方便快速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小时后即可升高，24小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小时，此患者发病已18小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎时血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不一致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高对急性胰腺炎诊断的可靠性。根据以上特点，第1、2、3项为诊断急性胰腺炎的主要依据，故必须选做。血钙、血象对诊断有帮助，第7、9项也应该检查。而第4项除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观察