2013心衰防治指南.doc

2013中国心衰指南的更新思路与要点4月12日，在第15届中国南方国际心血管病学术会议上，南京医科大学第一附属医院黄峻教授介绍了我国正在修订的2013年成人心力衰竭指南（的主要框架、内容和特点以及更新修改的要点等。 黄峻教授指出，正在讨论和修订的2013版中国指南将涵盖心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗?、急性心衰治疗?、心衰综合治疗和随访管理四大主题，并简明阐述了新指南的更新要点。 一、诊断和检查 1. 积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP?推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（Ⅱa，C），将血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP、MR-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊断）。 积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治疗奏效）。 2. 舒张性心衰的诊断标准?主要临床表现：① 典型心衰症状和体征，② 左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45%）且左心腔（尤其左室）大小正常，③ 相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据，④ 超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。其他需考虑因素：① 符合本病的流行病学特点，如老年、病因为高血压或有高血压史、女性，部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等；② BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高或至少在“灰色区域”。 二、药物和非药物治疗 1. 对治疗药物的推荐有增有改?较原指南增加一类新药，即单纯降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药（第1～5种），继以可改善心衰症状且可长期应用的药，包括利尿剂（图1）。 2. 扩大醛固酮拮抗剂应用范围?适用人群从纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，推荐等级为Ⅰa、A级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者，推荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂。 3. 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标?伊伐布雷定新适应证：① 已应用β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂，仍心率≥70 次/分，应该考虑使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；② 心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂者，可考虑使用伊伐布雷定（Ⅱb，C）。 4. 明确提出可能有害而不予推荐的药物?因可能有害而明确不予推荐的药物（或组合）包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）、非类固醇类抗炎药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB的三药联合。因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。 5. 非药物治疗适应证?：既扩大又加以严格限制 CRT适应证扩展至适用于NYHAⅡ级患者。对药物治疗和QRS波宽度作较严格限制：窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月；预期生存期＞1年；如不伴左束支传导阻滞（LBBB） ，心功能Ⅱ级或Ⅲ～Ⅳ级患者，均要求QRS波宽度达150 ms。埋藏式心律转复除颤器（ICD）被推荐用于心脏性猝死一级和二级预防。 6 . ARB的用法和地位 对ARB的定位?：不是首先推荐药物，用于替代ACEI或在ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与ACEI合用，但须加以限制和谨慎，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。 7. 关于地高辛的临床应用（Ⅱa，B）?地高辛适用于：① 慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状者（主要为心功能Ⅱ～Ⅲ级者）；② 对伴快速心室率的房颤患者尤为适合；③ 对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；④ 已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA Ⅰ级、舒张性心衰患者不宜应用。 三、治疗流程及特定情况的处理 1.?有症状慢性心衰（NYHA Ⅱ~Ⅳ级）处理流程图（图2） 注：a、调整至有循证证据剂量或低于有循证证据剂量的最大耐受剂量。 b、如不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可考虑在ACEI基础上加ARB作为替代。 c、欧洲药物管理局已批准伊伐布雷定用于心率≥75次/分者，可也考虑用于