40项院感制度40院感制度.doc

附件1： 医院感染管理会议制度 一、医院感染管理委员会会议 （一）每年召开1一2次，由主任委员或副主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加，遇到紧急情况随时召开。 （二）每位参加会议的人员必须签到，特殊情况不能参加者，必须提前向主任委员/副主任委员请假。 （三）出席会议人员不得少于委员会总人数3/4，扩大会议可邀请相关人员参加。 （四）会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。 （五）院感专职人员负责会议记录，会后由院感科编写会议纪要，以书面形式向有关部门通报。 二、医院感染管理质控小组会议 （一）每季度召开1次，由院感科请示分管院长后进行，牵头科室为院感科，参加人员为“医院感染管理监控小组”所有成员，包括组长（科主任）、副组长（护士长）、院感兼职医生、兼职护士，工作需要时随时召开。 （二）每位参加会议的人员必须签到，特殊情况不能参加者，必须提前向分管院长请假。 （三）科主任/护士长必须将会议内容传达给科内每位医护人员，有每个人的会议记录。 （四）参会及传达会议情况列入当月院感质量考核。 附件2： 医院感染管理制度 一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急预案。 二、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。 三、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳为医院医疗质量管理与考核的重要内容。 四、加强消毒隔离工作，做好手术室、口腔科、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 五、院感科协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。 六、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 七、建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新入职工进行预防医院感染和职业防护教育，做好自我防护。 附件3： 医院感染监测管理制度 一、医院感染管理科对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会书面汇报，并向科室反馈。 三、每季度对医院感染病原体分布及其抗菌药物的耐药性进行监测分析。 四、根据科室特点开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 五、消毒灭菌效果监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。消毒、灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》。 凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。 六、环境卫生学监测 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、口腔科、供应室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法和卫生标准符合国家规定。 附件4： 医院感染病例监测与报告制度  一、针对医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，开展医院感染现患率调查、医院感染病例综合性监测、目标性监测和医院感染漏报率调查。 二、医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物监测。 三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。 四、明确诊断后，由经治医生认真填写“医院感染病例报告卡”，并于24小时内网上报告。 五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，确诊后按规定进行报告。 七、在本科室“医院感染控制工作手册”上登记医院感染病人的信息。 八、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。 九、医院