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医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 深圳市卫生和计划生育委员会 制 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表1中隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1中所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、表1中服务对象 填写要求同4 6、表1中法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、表2中在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、表2中医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、表2中开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈