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贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表 　　　　 姓　名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿省　　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿市（地）　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县（市、区） 贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表 姓 名 性别 □男 □女 民族 出生年月 身份 证号 联系 电话 家庭住址 邮政 编码 监护人姓名 工作单位 肢残部位 □上肢 □下肢 □脊柱 是否需要 辅助器具 □是 □否 家庭经济 状况 家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险 个人或监护人申请 申请人： 年 　 月 日 乡镇（街道）残联初筛 意见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 县（市、区）残联复筛 意见 　 审核人： 　 公 章 　 年 月 日 由乡镇残联负责填写，报县（市、区）残联审核 贫困肢体残疾儿童矫治手术登记 手术名称 手术日期 手术原因 手术费用 元 手术医生 术前检查情况： 　 医师： 术后康复训练指导意见： 　　 医师： 矫形器及其它辅助器具装配意见： 医师： 出院疗效评价： 总得分： 疗效： □显效 □有效 □无效 评价医师： 评价日期： 年 月 日 需要说明的问题： 是否需要再次手术？ 出院时外固定方式（石膏、矫形器等）？ 　　　 医师： 手术医院： （章） 此页由定点医院填写 肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准 项 目 评价分值 说 明 畸形矫正 3 2 1 0 □完全矫正 □大部分矫正 □部分矫正 □未矫正 并发症 3 2 1 0 □无并发症 □轻度并发症（经处理后不影响功能恢复） □中度并发症 □重度并发症 患者满意度 3 2 1 0 □很满意 □满意 □较满意 □不满意 评价标准 平均得分 ＞1.5 0.6-1.5 ＜0.6 疗效评价 显效 有效 无效 注： 1. 此标准只用于患者出院前手术评价。 2. “平均得分”是项目评价得分之和除以“3”所得值。 术后康复情况回访记录 一、术后是否坚持康复训练？ □在社区卫生站或康复站训练 □在家庭训练 □没有进行训练 其它 二、术后运动功能及生活自理能力改善情况？ □明显改善 □有所改善 □无改善 三、手术儿童和家长对目前康复状况是否满意？ □满意 □较满意 □不满意 四、还有哪些康复需求和问题？ □康复医疗 □康复训练指导 □辅助器具（拐杖、轮椅等） □康复知识普及读物 其它 五、如何帮助解决以上问题及困难 回访人签名： 回访日期： 年 月 日 　　　注：县（市、区）残联负责组织术后儿童康复情况回访