儿童脑膜炎治疗指南.docVIP

儿童脑膜炎治疗指南（加拿大） 作者：medicalt 由于常规使用联合靶向治疗 B 型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌以及奈瑟脑膜炎双球菌，使得细菌性脑膜炎的婴幼儿发病率减少。然而，如果未实施有效的经验性治疗，这种感染性疾病可增高死亡率和发病率。目前的诊断仍然主要依赖于临床表现以及脑脊液分析。 本文建议对疑似细菌性脑脊膜炎采用经验性治疗，如第三代头孢菌素和万古霉素，同时本文也建议了如何使用皮质类固醇进行辅助治疗。一旦确认敏感菌，应及时修正治疗方案。在治疗期间建议行听力检查。近期，Saux 教授等在 Paediatr Child Health 杂志上了发表了一篇最新儿童脑膜炎治疗指南，以更新 2007 年和 2008 年加拿大儿科协会发布指南。 主要病原体的药敏性 鉴于中枢神经系统用药需要达到适当的药物浓度，本文对肺炎链球菌致脑膜炎的易感药物浓度做出说明。从中枢神经系统中分离出来的肺炎链球菌药敏情况如下：青霉素最小抑菌浓度≤0.06 微克/毫升，如果最小抑菌浓度≥0.12 微克/毫升会产生青霉素抵抗。 使用现行的药敏标准，2049 株从加拿大的儿童侵袭性肺炎链球菌患者提取的情况来看，81 株具有青霉素抵抗，96.1%敏感。2047株头孢噻肟或头孢曲松耐药的，其中34株对三代头孢耐药，98.3%敏感。此研究说明，青霉素耐药并不常见，仅占肺炎链球菌侵袭性耐药菌株中很小的比例。 头孢曲松耐药株在一份长达八年的研究发现，PCV7 具有代表性。大多数病例发生在小于5岁的儿童中。 过去几年中，许多国家，包括比利时、澳大利亚等，发现脑膜炎奈瑟氏菌的患病率有所提升，同时对青霉素的敏感性也有所下降。在美国，环丙沙星耐药性脑膜炎奈瑟氏菌也有报道。一份来自加拿大的报道指出，从2000年到2006年，对青霉素敏感的菌株下降了21.7%，1996年到2010年，有18.6%的对青霉素敏感下降，但是没有流行性菌株对环丙沙星耐药。 虽然 B 型嗜血杆菌是儿童脑膜炎一种常见的病因，但是还应该区分下接种和未接种患儿。近期，B 型流感嗜血杆菌 B 对 β 内酰胺酶的耐药从 4% 增加到了 42%，使得这些菌株对氨苄青霉素产生了较为严重的耐药。鉴于这种情况的发生，头孢曲松或者头孢噻肟在未行药敏试验时应作为经验治疗方案。 青霉素是目前B组链球菌引起的感染首选用药，然而，在药敏试验未出之前，经验性对婴儿使用头孢噻肟或者头孢曲松也应当进行尝试。 诊断 脑膜炎患儿一般表现为非特异性发烧、拒食拒食、嗜睡（或减少与外界互动）、呕吐、烦躁以及皮疹。哭闹、长期或者进展性烦躁以及渐进性嗜睡同样是重要的临床特征，这些特征可能表明中枢神经系统病变。婴儿颈项强直非常罕见，较大儿童可有脑膜炎特异性特征，例如头疼、颈部疼痛或者僵硬、意识障碍以及其他非特异症状。 患儿应行完整检查，包括呼吸系统状况、神经系统体征、局灶性神经系统体征体态、以及意识水平。腰椎穿刺行脑脊液分析，对于确诊脑膜炎是必不可少的一部分，检查的内容包括：细胞计数、糖和蛋白水平、微生物、细菌 DNA 的分子水平的检测（如果临床高度怀疑而细菌培养阴性）以及病毒检查，在适当的情况下还应该对结核高风险的患儿进行结核试验。 除非有禁忌症，患儿均应行腰椎穿刺。分子诊断即使应用了抗菌药，仍可以使用，出现异常应及时与微生物家进行讨论。腰椎穿刺的禁忌症包括凝血功能障碍、穿刺部位皮肤病变、疑似脑疝或不稳定的临床状态如休克。如果有视乳头水肿、局灶性神经体征、意识水平减退或者昏迷，应推迟进行腰椎穿刺，等待影像学诊断（增强CT或者MRI），直到潜在的风险确定。 由于及时的经验性抗菌治疗是关键，即使没有影像学报告或者腰椎穿刺结果，都应该及时使用抗菌药。血培养应该在使用抗生素之前进行。每公斤体重患儿适宜的最小全血：体重1.5-4 kg 的患儿为2 ml；体重4-8 kg 的患儿为4 ml；体重8-14 kg 的患儿为6 ml；体重14-19 kg 的患儿为10 ml；体重19-26 kg 的患儿为16 ml；体重26公斤的患儿为20 ml。 其他的检查，可做尿培养、咽培养或者胸片，这些都可以为临床诊断提供指征。 疑似脑膜炎的治疗 由于脑膜炎的预后取决于临床严重状况之前及时给予抗感染治疗，及时使用经验性抗菌治疗至关重要（表1）。 表1 大于一个月的婴儿疑似和确诊脑膜推荐抗菌治疗 推荐治疗 经验性治疗（血液和脑脊液培养期间） 头孢曲松或头孢噻肟和万古霉素新增氨苄西林覆盖李斯特菌，如果患者因为免疫功能低下而处于高危险情况下 血液和脑脊液培养阴性或没做，但细菌性脑膜炎的诊断是成立的，依赖于支持临床表现和实验室检查（包括使用分子生物学方法检测） 头孢曲松或头孢噻肟，不使用万古霉素如果有当地的流行病学证据表明肺炎链球菌对第三代头孢菌素耐药，可继续使用万古霉素