医疗机构校验申请书.docVIP

附表14 批准文号： 字[ ]第 号 医疗机构校验申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1 填 表 说 明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“ √ ”方式填