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63. 三种给药方式对肌松药效应影响的评价 陈毓雯 闻大翔 杭燕南 由于计算机以及各种药物静脉输注系统在麻醉中的应用，使肌松药静脉给药主要有三种方式: 单次静注(IV) 、持续输注(CI)及靶控输注(TCI)。但是各种肌松药的药代动力学不同，不同静脉给药方式对各种肌松药物效应的影响也不一样。因此，根据临床需要选用肌松药不同的静脉给药方式，使肌松药更合理、更安全地在临床上应用。 1. 三种肌松药静脉给药方式 1.1单次静注 临床麻醉中传统的应用肌松药的方法是单次静注, 首先给予一个较大的负荷剂量，以后再根据其作用时效、临床反应如气道压力、有否自主呼吸或自主体动单次追加，然而这样可致神经肌肉阻滞程度大幅度波动于过度抑制和抑制不足之间, 临床上产生肌松程度时深时浅。单次静脉注射给药，药物在体内有效浓度作用时间短，药物随时间成指数衰减，不能维持血药的有效浓度。由于在单位时间内的血药浓度骤然升高，不仅与乙酰胆碱受体的结合处于饱和状态，且在单位时间内排出量也增加，后者与血药浓度呈正比。因麻醉时间有限，对手术时间较长者需要间断重复注药。这种注药方法的主要问题是血药浓度波动很大。尤其在复合用药时，重复给药时机是很难掌握的。主要凭借麻醉医师的临床经验及临床观察，因此存在明显不足，如肌松效应不够稳定，停用肌松药的时机更难以控制，术后肌松残余是传统的肌松药给药方式常见的并发症[6-7]。 1.2持续静脉输注 持续静脉输入速度等于药物从体内消除的速度，体内的血药浓度处于稳态水平，因此被认为是一种较理想、易于控制的给药方法。乙酰胆碱和肌松药分子与乙酰胆碱受体а亚单位的结合呈动态变化，乙酰胆碱一旦与受体分离，很快被胆碱酯酶分解，而肌松药分子可反复与其受体结合，因此即使小剂量的肌松药也能满足维持肌松的需要[8.9.10]，使肌松药的作用时效延长，而这也是造成持续静脉输注肌松药后易发生肌松药残余肌松作用，往往需要使用拮抗药。 1.3靶控输注 靶控输注是以药代动力学和药效学理论为基础与计算机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，依据预先设定其靶浓度实现效应部位的浓度，以达到一定的药物效应[11]。TOF监测下的肌松药闭环靶控输注能够维持预期的肌松程度并且精确给药和减少肌松药的用药量[12]，麻醉中根据肌松监测仪反馈指标以秒为单位进行调整，使肌松程度能达到任何一个设定的肌松水平，并在靶控期间维持该肌松水平的恒定，以期使麻醉平稳与苏醒迅速，减少病人的气管导管带管时间，减少病人呼吸恢复延迟。 肌松药要获得适宜的效应，在作用部位需要有适当的药物浓度，调控体内药量（或血药浓度）则可调节肌松药作用强度及作用持续时间，从而既可达到用药的预期目的，又可减少或避免不良反应。肌松药的不同给药方式的肌松效应除取决于剂量之外，还与药代动力学过程密切相关。药代动力学的研究通常是概括生物体药量与时间的函数关系，从而建立数学模型，并确定有关参数，导出算式，以便用数学语言定量并概括地描述药物在机体内的动态变化规律，从而指导合理用药、设计和优选给药方案，为临床用药提供确切而科学的依据。适当的血药浓度和给药方案也取决于病人的临床状态，疾病的严重程度，有无并发疾病和并用药物以及其他因素。由于个体差异的存在，必须根据每一病人的需要来设计给药方案。传统的方法一直凭经验调整剂量，直到达到治疗目的为止。这种方法常不够妥当，因为合适的药物效应可能被延迟或产生严重不良反应。另外一种做法是根据药物在某一病人体内预期的吸收和分布和消除过程开始用药，通过监测血浆药物浓度以及观察药物效应来调整用药剂量。这一做法要求了解随病人年龄和体重而变化的药代动力学，还要知道患者的肾病，肝病，心血管疾病和其他并发疾病存在时对药代动力学的影响后果。并且正常患者的各种肌松药的药代动力学参数也不相同（表1），疾病(如肝肾疾病患者)影响肌松药的药代动力学参数更於复杂，因此应用TCI给药的方式还应考虑药代动力学参数以及患者的个体情况等因素, 必须有群体药代学参数的支持, 药代模型的建立非常复杂。 表1 正常人肌松药的药代动力学参数 药? 名 稳态分布容积（ml/kg） 清除率（ml/kg/min） 消除半寿期（min） 蛋白结合量（％） 琥珀胆碱 6~16 200~500 2~8 30 氯筒箭毒碱 200~450 2~4 120~200 40~50 氯二甲箭毒 400~470 1.2~1.3 220~360 35 杜什氯铵 230 2.7 99 28~34 阿曲库铵 180~280 5.5~10.8 17~20 51 顺式阿曲库铵 110~200 4~7 18~27 － 米库氯铵 顺～反 反～反 顺～顺 146~588 123~338?? 112 191~346 26~147 18~79???? 55 2~5 1~5 2~