多发伤护理病例讨论录记录.doc

护理病例讨论记录 日期：2014年09月24日 地点：急诊科医护办公室 主持人：***主管护师（护士长） 时间：17:00 主题：多发伤的护理病例讨论 主讲人：***护师 记录人：***护师 参加人员： 内容记录： ***主管护师（护士长）：欢迎大家参加急诊科本期的护理病例讨论，本期的主题是多发伤，现在请燕妮汇报病史。 **护师： 1、简要病史： 一般资料：患者姓名：**　性别：男　年龄：25岁　门诊号： 入院诊断：1、头部外伤；2、胸部外伤；3、腹部外伤。 简要病例汇报：患者冉彪，男性，25岁，于2014年09月5日00：40以车祸致头部、胸部、腹部疼痛1小时为主诉入院。 查体：T35.8℃ P96次/分 R24次/分 BP113/94mmHg 血氧饱和度92% 神志呈朦胧状态，全身湿冷，皮肤苍白，右侧胸壁可见一长13×4cm的软组织挫伤。 既往史：不详 辅助检查：CT提示：心影小、主动脉小、心包积液、肝挫裂伤、腹腔积血、脾挫伤。 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予心电监护、氧气4L/min自鼻导管持续吸入、建立静脉通路补液等对症处理。 6、患者病情演变及治疗与护理、转归：患者于00:45由医护护送行CT检查，01:00返回抢救室，01:05突发呼吸、心跳停止，即予气管插管、简易呼吸器辅助呼吸、心电图等处理，同时请神经外科、普通外科、ICU会诊协助诊疗；01:35宣布临床死亡。 7、护理诊断与护理措施 窒息的危险：与呕吐物的堵塞、气道分泌物的增加、清理无呼吸道无效以及舌后坠有关。 护理措施：头偏向一侧，保持呼吸道通畅：有效开放气道；舌后坠：使用口咽通气管，吸痰；必要时协助医生进行气管插管或气管切开。 清理呼吸道无效 与意识障碍有关。 密切观察患者呼吸、血氧饱和度、按需吸痰。 体液不足 与失血过多有关。 护理措施：迅速建立外周静脉通路，遵医嘱予快速补液，密切监测血压变化。 皮肤完整性受损 与外伤有关 护理措施：开放性伤口处给予包扎止血，保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 意识障碍：与呼吸心跳骤停有关。 护理措施：严密观察病情变化：专人监测，心电监护动态监测血压、脉搏、指脉氧、呼吸，瞳孔的变化，定时测量体温，观察患者面色以及末梢循环以及尿量的变化。及时汇报医生。 组织灌流量的改变：与有效循环血量减少有关。 护理措施：补充血容量：建立1-2条静脉通路；合理补液：先晶后胶，先盐后糖 严格控制补液速度；记录出入量；遵医嘱用药；严密观察病情变化即使汇报医生。 ***主管护师：***有什么要和大家探讨的吗？ ***主管护师：我想和大家一起复习下多发伤的护理要点：（1）保持呼吸道通畅：严重胸部创伤患者呼吸道内常有血液、分泌物、易造成呼吸道阻塞，必须及时清除，备好气管插管、简易呼吸气囊或呼吸机、除颤器和药品，必要时可行气管切开或气管插管、对于舌后坠所致呼吸道不畅应放置通气管。（2）氧气输入：此时护理人员应将患者平卧，先给予鼻导管吸氧2-4L/敏，依据患者缺氧情况调节流量，重症患者可监测血氧饱和度，呼吸衰竭时给予机械通气。加强血氧饱和度的监测，可及时了解末梢循环的缺氧情况。（3）迅速建立静脉通路积极抗休克，最好用18号留置针静脉穿刺，迅速建立2条以上静脉通路，采取血样，并备足血源，快速输入平衡液、补充血容量；必要时行深静脉穿刺或静脉切开建立静脉通路。配合医师进行心包穿刺抽血和心包内出血的自体血回输。（4）监测生命体征：心包填塞症状一旦出血，需及时备好穿刺吸引针、注射器及消毒剪刀。（5）辅助检查：协助技术人员做床边X光照片、EKG、B超检查，做好心肺复苏的仪器药品准备、做好病人急诊手术或送手术室的准备。 ***主管护师：***同志之所以再次和大家复习多发伤的急救护理要点，是因为抢救过程中，个别护士，尤其是年轻对该病例的接触比较少，难免慌乱，趁这个机会好好认识该病的护理要点，抢救时分清主次，可以更好的提高患者生的希望。除此之外，对于该患者在抢救的过程中有什么需要进一步改善或者说我们可以做得更好的地方吗？。 ***护师：我想和大家在学习下危重患者运送前的注意事项因为危重患者时，我们经常会因为“急病人所急”而缺乏镇静，忘记了怎么做才可以最好的保证病人的安全，减少路上占用时间，等待时间：1、在危重患者的转运过程中，必须由2名熟知病情的医护人员陪同，以应对运送过程中出现的各种意外。对患者充分评估，患者生命体征处于相对平稳的状态，排除危险因素，固定好各种管道，保持各管道通畅，尤其是保持呼吸道通畅，并做好各指标的记录。根据评估的内容备齐抢救设备和药品。医护人员在运送前应与接收科室或预检查科室沟通，确保接收该科室已获知病情并做好准备。运送护士应估计至前往科室的路程和所需的时间，联系好运送电梯，确保运送通道顺畅。运2、危重患者