A第一章类风湿关节炎..docVIP

临床诊疗指南-风湿病学分册(第二版) 类风湿关节炎 【概述】 类风湿关节炎（RA） 是一种全身性自身免疫病女性多发，男女患病比例1:3。可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。我国大陆地区的患病率约为0.2-0.36%。本病表现为以双手腕等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热等全身表现血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。 【临床表现】 症状和体征 RA表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形腕肘关节强直掌指关节半脱位。除关节症状外，还可出现皮下结节心、肺神经系统等受累。 实验室检查 患者可有轻至中度贫血，血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗角蛋白抗体（AKA）、或抗核周因子（APF）等自身抗体。这些实验室检查异常对RA的诊断和预后评估有重要意义。 影像学检查 X线检查 双腕关节以及其他受累关节的X线片。早期X线表现为关节周围软组织肿胀关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。根据关节破坏程度将X线改变分为（表1）。 表1 类风湿关节炎X线分期 I期 （早期） *1 X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期 （中期） *1 X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏 *2 可有关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 III期（严重期） *1 X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏 *2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 IV期（终末期） *1 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为期的必备条件 引自JAMA 1949;140: 659-662. 核磁共振（MRI） MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已被越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，RA的早期诊断。 3．超声检查 高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导穿刺治疗。 【诊断要点】 一、诊断标准 RA的诊断主要依靠临床表现、实验室化验及影像学检查。典型的患者按1987年美国风湿病学会的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。 表21987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准 条 件 定 义 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时 2 3个或3个以上关节区的关节炎 医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 对称性关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称） 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％ 影像学改变 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1- 4必须持续至少6周。引自 Arthritis Rheum 1988 ; 31:315-324 2009年ACR欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA标准MRI）；同时排除了其它疾病而引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊RA（表）。 表 ACR/EULAR 2009年RA标准 关节受累情况 得分（0-5分） 受累关节数 受累关节情况 1 中大关节 0 2-10 中大关