[肺血栓栓塞症及其预防2010.pptVIP

VTE是涉及多学科领域的一组疾病症候群，包括血管外科；心内、外科；呼吸科；普外科；骨科；甚至妇产科、儿科等科室，由此看来，VTE是交叉学科疾病，应该引起临床各科室的重视与关注。对于它的预防需要多学科的参与与密切协作。 发病情况：三高 高发病率、高误诊率、高病死率 肺血栓栓塞的危险因素 血栓形成机制尚未阐明。Virchow提出:血流停滞、血液高凝状态、血管内皮损伤是影响血栓形成的三个主要因素。 其病因临床上常分为原发性和继发性两种。 原发性指的是与家族遗传因素有关的病因，如：先天性抗凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏。 继发性指后天获得的易发生静脉血栓形成的病理生理异常，如骨折、创伤、外科手术；慢性心肺疾病、脑卒中；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长期卧床病人； 此外，妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅行；各种原因的制动等也可成为肺栓塞的危险因素。栓子脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加有关。 临床上所谓“肺梗死三联征”， 即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。 深静脉血栓形成的表现 1.患肢肿胀、周径变粗、疼痛，行走后易疲劳 2.测量双下肢周径 (一)疑诊检查 1.动脉血气分析： 常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡—动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大 2.心电图： 约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。心肌缺血的改变，易误诊为冠心病。 3.X线胸片： 胸片异常的发生率约84%。 4.超声心动图： 有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。 5.血浆D-二聚体：（1）对诊断的敏感性高达92~100%；但特异性低40~43%。（2）如＜500ug，则可排除急性PTE。 (二)确诊检查 确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。 1.肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。 2.胸部CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography, CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。 3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准。 4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者 （三）病因检查 即寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。 肺血栓栓塞的诊断 （一）重视有意义的先兆表现 如①突然呼吸困难，包括胸闷、气憋； ②突然下肢肿胀； ③出现胸膜性胸痛； ④卧床数日后，下地时呼吸困难； ⑤晕厥。 （二）利用症状组合表现 由于本症主要累及呼吸系统、循环性虚脱（心悸、晕厥、低血压或休克、意识障碍）、DVT及肺梗死过程。典型的“三联征”尽管仅占20%左右，但是前人依靠临床诊断的一种方法。有人认为DVT的几率仅次于呼吸困难和胸痛，因此有如下症状组出现可有助诊断：①呼吸困难、胸痛及DVT；②胸膜性胸痛、咯血、发热，反映肺梗死过程，而症状依次出现。③出现循环虚脱症状，说明巨大PTE（无基础心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基础疾病）。 （三）利用疑诊的5项检查 ①血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主要诊断参数；②心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死鉴别。动态观察更有意义；③超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方法。有右心室负荷增加的表现，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。④胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其他疾病；⑤D-二聚体对诊断本症的敏感性高，特异性仅40%。但如正常，本症可能性极少。综合分析各项检查的检查结果，可有助诊断。 （四）分型诊断 1.大面积肺栓塞：即肺栓塞栓堵累计2个或2个以上肺叶动脉或肺栓塞所致有休克和（或）低血压的患者。表现为体循环收缩压 90mmHg或较基础值下降幅度 =40mmHg,持续15分钟以上.并除外新发的心率失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降.表现有突发呼吸困难（包括胸闷、气憋）、胸痛、晕厥等。 2.非大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞即血液动力学大致正常,但超声心动图显示右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不