慢性胆囊炎 病程.docVIP

北京市昌平区华一医院病历续页 姓名： 刘秀英 性别： 女 年龄： 56岁 病案号： 0085798 首次病程记录 2012-10-16 09:55 患者刘秀英，女性，56岁，主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09：25收住院治疗。 病例特点： 1．现病史：患者诉入院前5年余，无明显诱因突感右上腹部疼痛，呈局部持续性钝痛，并向右侧肩背部放射，伴恶心，未呕吐，无明显胸闷、憋气，无腹胀、腹泻，伴反酸、烧心，无嗳气，无畏寒、发热等不适，患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。5年多来，右上腹痛曾间断多次发作，病人未在意。近2月来反复出现右上腹痛，病人遂到附近医院就诊，经完善彩超提示：胆囊多发结石。患者及家属为求进一步诊治于今日上午来到我院，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。入院症见：患者神清语明，一般情况尚可。诉饮食、睡眠可，大小便正常，无呕血、黑便，无头晕、头痛等不适，近期无明显体重减轻。 2．既往史：否认高血压、心脏病，否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史，1990年曾在当地医院行绝育手术。 3．体格检查：T：36.7℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神状态可，自然面容，自动体位，步入病室，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血，浅表淋巴结未及肿大；头颅形态无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部查体见专科情况；脊柱及四肢无畸形，活动不受限；生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 4．专科情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。 5．辅助检查： 腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。 诊断依据： 中医辨证依据：患者老年女性，饮食劳倦，渐伤脾胃，中焦运化不利，水谷不化，生湿生热，湿热蕴结，炼液成石，结于胁下，气血瘀滞，不通则痛；舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下，病性属实。辨病为胁痛，辩证为湿热蕴结。 西医诊断依据： 1．病史：慢性病程。 2．症状：间断性右上腹痛5年余。 3．体征：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。 4．辅助检查：腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：胸痛：胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；相关疾病：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符，故可鉴别。 西医鉴别诊断： 1．急性肠梗阻：患者多有腹部手术史，因饮食不当出现腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，查体脐周部压痛明显，立位腹平片可见液气平面影，患者病情暂不考虑该诊断。