护理查房--徐梦霏.docVIP

时 间：2010-09-30 地 点：七区会议室 主持人：许平 主讲人：徐梦霏 参加对象；全体护士 查房对象；七区 15床 钟士建 诊断：右颞部硬膜外血肿，右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右颞骨、右侧颧弓、眼眶外侧壁，上颌窦前壁、外侧壁多发骨折，颅底骨折，右小腿、双侧眼睑多处皮肤裂伤，视神经损伤，尿毒症，继发性高血压。 一、护理体检： T：37℃，BP：169/114mmHg，HR:100次/分、R:24次/分 一般请况：BP：169/114mmHg，检体不合作，问答有错误，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，右颞顶部头皮血肿，直径约8cm，无明显头皮裂伤，左侧上眼睑右侧下眼睑各一处皮肤裂伤，各长约4cm，双侧瞳孔2.5/3.0mm，光反应存在/迟钝，无眼震，右侧外耳道流血，口鼻腔及左侧外耳道没有血迹，听视力粗测正常，口角对称，伸舌居中，颌面无畸形，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大异常；胸廓无畸形，挤压试验阴性，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及肿大异常；会阴及外生殖器正常，骨盆挤压试验阴性；脊柱及四肢无畸形，未及骨擦感，右小腿三处皮肤裂伤，各长约7cm，4cm，4cm，已清创缝合，四肢肌张力正常，肌力V级；神经系统：双侧腹壁反射阳性，四肢腱反射阳性，双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性，Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性，无踝阵挛、髌阵挛，Kernig征阴性、Brudzinki征阴性。 二、病理生理 硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿；以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动、静脉有关，发展急速的硬膜外血肿，其出血源多属于动脉损伤所致，血肿可迅速增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命，若出血来源于静脉，则病情发展稍缓，可分为亚急性膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿。 三、临床表现 急性硬脑膜外血肿临床表现：1、意识障碍2、颅内压增高3、神经系统体征4、生命体征的变化 慢性硬膜外血肿：主要是头痛，呕吐及视乳头水肿，可较长时间处于慢性颅内压增高状态，可由颅内高压引起神经系统阳性体征。 硬膜外血肿治疗：1、非手术治疗：血肿可任其自行吸收或钙化，定期行CT检查。 2、手术治疗：1钻孔冲洗引流术；2骨窗或骨瓣开颅硬脑膜硬膜外血肿清除术 四、治疗和护理新进展：颅脑手术围手术期的护理是一项既紧张，又谨慎的工作，随着高能量创伤发病率逐步提高，在脑外科救治中围手术期的护理成为治疗的重要环节，并且为手术成功创造良好条件。 特急性硬膜外血肿（3h形成脑疝），抢救手术争分夺秒，手术前紧急处理，观察神志瞳孔，监测T、P、R、BP，完善各项术前必须的备血，实验室检查等，在手术前及时进行剃头备皮等手术野的处理，戴上消毒帽等，急送手术室手术治疗。 一般急性硬膜外血肿入院后首先进行一般常规处理，生命体征的测量，监测T、P、R、BP等，注意观察神志、瞳孔、肌体肌力变化等，神志变化对脑外伤患者的观察甚为重要，10---15min巡视一次，保持呼吸道通畅，如有呼吸道梗阻的患者及时清除呼吸道的异物及分泌物且头偏向一侧，必要时用舌钳夹住舌头预防舌根后坠，呼吸困难严重者，给予气管插管后人工呼吸机辅助呼吸，给予吸氧处理。颅脑损伤的患者，常有脑部缺氧的症状，并且在手术后的恢复过程中也存在缺氧情况，降低耗氧量是颅脑损伤后期恢复的关键，在手术前给予高浓度吸氧，可以增加血液的携氧能力，有利于提高脑部供氧。安置留置针维持静脉输液通畅，并注意输液量与静滴速度，减少钠盐的输入，减少脑水肿的发生，注意观察出入量情况，观察尿量及颜色，注意有否存在休克及合并肾损伤的情况，结合观察患者的一般情况，注意有否合并损伤的存在，观察患者颈部、脊柱、肢体活动情况，有无合并瘫痪或骨折情况，以及胸腹部是否有合并伤，合并五官异常或异常分泌等，如合并耳鼻道出血或异常分泌物，保持局部清洁，禁止填塞及冲洗避免颅底骨折引起继发逆行性颅内感染，有伤口或合并四肢骨折者及时进行包扎处理机简单的固定，及时与医生配合，在医生的指导下进行相关的特殊操作。在硬脑膜血肿患者的治疗护理中，注意手术前重要阶段的护理，注意迟发性颅内血肿的发生发展变化，可以提高手术患者的生存质量，取得良好疗效。 五、简要病史：患者因头部，右腿外伤二小时伴神志不清，流血于9月2号入院。右腿及左眼外伤，伴头皮伤口流血，急诊头颅CT、手术室清创缝合后以右颞部硬膜外血肿，右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血等收住入院，患者伤后无四肢抽搐，无大小便失禁，无四肢麻木。既往六年前有“尿毒症”病史，行血液透析治疗六年，有继发性高血压病史，既往服用“倍他乐克及波依定”控制血压，效果不详。查体：T：