CRRT治疗指南-截取..docVIP

一、定义及概述  第六章 连续性肾脏替代疗法  连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 组体外血液净化的治疗技术， 是所有连续、 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展 到常见危重疾病的急救， 成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械 通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。 1、 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、 连续性静－静脉血液滤过 （continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、 连续性静－静脉血液透析滤过 （continuous venovenous hemodiafiltration， CVVHDF） 4、 连续性静－静脉血液透析 （continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 二、适应证和禁忌证 （一） 适应证 1、肾脏疾病 （1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多 水或毒性物质， 如AKI合并严重电解质紊乱、 酸碱代谢失衡、 心力衰竭、 肺水肿、 脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2） 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血 流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血 症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重 症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热 101  等。 （二） 禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、 无法建立合适的血管通路。 2、 严重的凝血功能障碍。 3、 严重的活动性出血，特别是颅内出血。 三、 治疗前患者评估 选择合适的治疗对象， 以保证CRRT的有效性及安全性。 患者是否需要CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或 ICU 医师决定。肾脏专科或 ICU 医师负责患者的 筛选、治疗方案的确定等。 四、 治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L， 或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续 24 小时以上， 或无尿达12 小时； 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～ 3 倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 时间达 12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急 性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列 情况时， 立即给予治疗： 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者， 如容量过多 包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 五、 治疗方式和处方 （一） 治疗模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的 CRRT模式及设定参 数。常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗； CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者； CHFD适用于ARF伴 高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要 用于去除内毒素及炎症介质。 102  血流量（ml/min）  表 6.1 CRRT 常用治疗模式比较 SCUF CVVH CVVHD 50～100 50～200 50～200  CVVHDF 50～200  透析液流量（ml/min） 清除率（L/24h） 超滤率（ml/min） 中分子清除力 血滤器/透析器 置换液 溶质转运方式  － 2～5 ＋ 高通量 无 无  － 12～36 8～25 ＋＋＋ 高通量 需要 对流  10～20 14～36 2～4 － 低通量 无 弥散  10～20 20～40 8～12 ＋＋＋ 高通量 需要