(精)樊清波 心肌梗死.pptVIP

　急性心肌梗死　　　AMI 河南省人民医院重症医学科 樊清波 　　　　 概述 　　是心肌急性缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及 心电图进行性改变，可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。 【病因和发病机理】 冠状动脉粥样硬化 一支或多支血管管腔狭窄，心肌供血不足，侧枝循环未建立 血供急剧减少或中断 心肌严重而持久1h以上 心肌梗死 【病因和发病机理】 病理 　　　常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。 病理 病理 ST抬高性心梗（STEMI） 非ST抬高性心梗（NSTEMI） 临床表现 【临床表现】 一、先兆 心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解、诱发因素不明显。 临床表现 二、症状 1. 疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛（上腹部等）。疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方等。 临床表现 【临床表现】 2.全身症状 发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。 3.胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。 问题 心肌梗死最显著的症状是什么？ 临床表现 4.心律失常 多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。 临床表现 5. 低血压和休克 疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。 临床表现 6.心力衰竭 　　 主要是急性左心衰竭。 右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。 临床表现 体征 无特异性 心界、心率 、心音、杂音 、摩擦音 血压 【心电图检查】 一、ST段抬高性急性心梗心电图特征 （在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上） 包括 1、病理性Q波　 2、抬高的ST段弓背向上型　 3、T波倒置 在背对心肌梗死区的导联上则出现相反变化 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后1h 【心电图检查】 　 判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位 V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁 Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。 问题 ST段抬高性急性心肌梗死的特征性心电图改变有 _____，_____，_____。 【心电图检查】 二、非ST段抬高性急性心肌梗死的心 电图表现 无病理性Q波，有普遍性ST段压低》0.1mV,但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置 无病理性Q波及ST段变化，仅有T波倒置改变 实验室和其他检查 【放射性核素检查】 　　　用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100% 判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。 问题 心肌梗死的特异性心肌坏死标志物有 _____，_____。 【实验室检查】 1.血清心肌坏死标记物升高 （1）肌红蛋白 2h内升高，特异性不强 （2）肌钙蛋白I或T　约4h升高，7d左右降 至正常 （3）CK-MB 4h内升高，16-24h达峰，3d左 右降至正常 2.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失 并发症 【并发症】 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.室壁膨胀瘤 4.栓塞 5.心肌梗死后综合症。 诊断与鉴别诊断 【诊断和鉴别诊断】 　　　据临床表现 特征性心电图改变 实验室检查 诊断本病并不困难。 【诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层等 ST抬高的AMI治疗 【救治要点】 治疗原则 尽早恢复心肌有效的血液循环、挽救濒死心肌、缩小梗