(精)咯血的鉴别诊断-杨华夏.pptVIP

2000级巡诊 咯血的鉴别诊断 杨华夏 2006－2－14 主诉 张连启 男 56岁 C326345 咳嗽、咳痰2年，咯血2天 现病史 患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。 3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38℃，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。 2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。 病来，患者夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。 既往史个人史 既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。 个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。 婚育史，家族史（-）。 入院查体： T 36.4℃ P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。 病例特点 1. 老年男性，慢性病程，急性起病。 2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。 3. 既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。 4. 入院查体： T 36.4℃ P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-） 入院诊断 咯血原因待查 What to do next? 入院处理： 1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化 2006-1-31 血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR： 入院后情况 入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天; 无胸闷、憋气、头晕、乏力; 继续给予止血治疗，咯血渐好转; 监测血Rt，无明显异常。 2006-2-3行CT 2006－2－3 CT印象： 右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。 临床考虑： 　　　肺部肿物，肺癌不除外； 　　　结核不除外 支气管扩张不除外 建议进一步行支气管镜。 2006-2-9行支气管镜 支气管镜诊断： 右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取 异物后可见肉芽增生。 出院诊断 右下叶前及后基底段异物（鸡骨头） 　　肉芽增生 　　咯血 Fisrst: 明确是否为咯血 定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 咯血与呕血的鉴别诊断 Second:判断咯血的程度处理 咯血的程度 少量咯血：100ml/24h 中等量咯血：100－600ml/24h 大咯血：600ml/24h 或100ml/次 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％) 大咯血的处理 建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）； 止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入； 考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转入MICU 咯血的四大类病因：  1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患 　　　　　　　血液系统疾患 　　　　　　　　结缔组织病 各种原因所占比重 肺