疼痛科抗菌药物规范用使用.doc

疼痛科抗菌药物规范使用 一、疼痛科的定位 神经阻滞疗法的产生、发展和成熟，促进了医疗体制的改革，从而诞生了一个应用研究这一疗法的新兴专业，即疼痛科。卫生部医发（2007）227号文件规定二级以上医院可以开设疼痛科，2008年开始疼痛医师资格考试，疼痛科如雨后春笋般兴起，疼痛临床医师队伍迅速壮大，为人们消除疼痛和提高生活质量做出了不可磨灭的贡献，随着疼痛介入治疗的发展，临床中各种术后感染的情况时有发生，为了避免或尽量减少术后感染的概率，疼痛科抗菌药物规范使用正逐渐引起人们的重视。 二、疼痛治疗的范围和方法 疼痛治疗并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛，警告性头痛，就应列为单纯镇痛治疗的禁忌症。一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：1）慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎等；2）神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等；3）自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；4）血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；5）创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛；6）癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；7）内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；8）分娩痛、诊疗操作相关疼痛；9）其他，如头痛和原因不明性疼痛等；10）非疼痛性疾病，如神经炎，格林—巴利综合症、顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈述综合症和肢端感觉异常症等。根据疼痛的复杂性，迄今疼痛临床治疗的方法有微创治疗、神经阻滞疗法、药物疗法、物理疗法、中医药疗法、神经刺激疗法、心理疗法、病人自控镇痛及外科手术等。 三、 疼痛科感染常见病原菌 关于我国疼痛科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，分别占全部分离菌的15.0%~19.0%左右，三者合计，占全部病原菌的50.0%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60.0%~65.0%；革兰阳性球菌约占30.0%~35.0%(所占比例十余年始终缓慢增加)；其余是真菌。 ? 细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。 四、疼痛科感染的抗生素经验治疗 疼痛科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起,以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，并合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8h给药一次，对重度感染，应每6h甚至4h给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应,因此集中给药更合理，前者宜一次给予全天剂量，后者宜分2次静脉滴入。重症感染患者的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的限制，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶,头孢吡肟)、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林/三唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚胺培南或美罗培南；大多还需联合用药。 五、 疼痛科感染的抗生素目标治疗 ? 一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果，就要重新审视原有用药方案,进行目标(针对性)治疗，但要避免盲目根据检验报告对号入座。在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。 ? 急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数恢复正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。 六、抗菌药物预防应用的原则1．已明确为病毒感染病除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。2．只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合