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哮喘持续状态 2012.11.25 哮喘一种是气道慢性炎症性疾病。 [病因] 诱发哮喘持续状态的病因很多，常见的因素如下：①呼吸道感染尤其是病毒感染，诱发潜在的变态反应；②接受到某些过敏原如花粉、药物或有毒气体的刺激；③严重失水的患 儿，因气道痰液变粘稠，引起支气管强烈痉挛；④激素使用不当，尤其忽然停药可诱发哮喘；⑤精神紧张、烦躁、哭吵或恐惧,其它如电解质紊乱、酸碱失衡、消化道出血等. [病理生理] 气道高反应性、气道阻塞和炎症反应都与哮喘的发作相关，构成了病理生理学基础。 一.气道反应性增高 二.气道阻塞改变 以中小支气管为主. 三.肺功能改变的特征 (1)肺顺应性改变 (2)通气不均 (3)呼吸死腔增大 (4) 气道阻力增加和用力呼气流速下降 (5).呼吸频率改变 晚期，呼吸频率可减慢，常提示病情危重。 (6).动脉血氧分压(PaO?)下降 哮喘持续状态时PaO?明显下降。因为PaO?下降，容易发生意识模糊和烦躁不安,应尽早给氧缓解症状。 (7)动脉血二氧化碳分压(PaCO?)改变 由于低氧血症,呼吸频率代偿性增快，常有通气过度,哮喘持续状态早期PaCO?可轻度下降，一般PaCO?＜5.332 Kpa(40mmHg). 晚期PaCO?可持续升高，此时病人常有严重缺氧， 四.心血管功能改变 哮喘持续状态病人，由于缺氧引起肺小血管收缩，过度扩张的肺泡对血管的机械压力作用，使肺血流阻力显著增加，形成肺动脉高压。因气道阻塞，胸腔压力增加，低氧血症等因素，可引起心动过速，心电图电轴右偏和高尖P波。若严重低氧血症损害心肌，心率减慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持续状态出现心率缓慢是一个凶兆。若静脉回心血量过低，心肌收缩无力，则血压下降，提示病情严重有致死危险。此外，奇脉为气道严重阻塞的征象之一。奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失,与左心博量有关。 五.失水与酸碱失衡 哮喘发作后，从肺部丧失的水份增加，加之病人大量出汗导致失水，使痰液更为粘稠，更易造成支气管阻塞，导致哮喘持续发作。 哮喘持续发作初期PaO?可正常, PaCO?因肺泡过度通气而轻度降低，主要为轻度呼吸性碱中毒。随着支气管阻塞加重，肺通气不足加重， PaO?降低出现低氧血症，而PaCO?反接近正常或轻度升高，可出现轻度呼吸性酸中毒。晚期 PaO?下降更明显，且PaCO?明显上升，发生严重的代谢性酸中毒。同时缺氧也可伴一定程度的代谢性酸中毒。此时，PH值明显下降，导致严重的酸血症。 [病理] 哮喘致死者的气道被粘液、渗出物和细胞所阻塞，气道表面上皮损伤脱落，有时可见上皮化生。支气管壁细胞浸润，以嗜酸性细胞和淋巴细胞为主。支气管平滑肌肥大，杯状细胞增多，支气管壁增厚。 [临床表现] 小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感),多数起病急,主要表现为呼吸困难，被迫端坐前俯位，鼻翼扇动，颈静脉张，胸廓饱满但可见呼气性三凹征。叩诊二肺呈鼓音，心浊音界不明显或缩小，肝浊音区下降。双肺可闻广泛哮鸣音和较多湿罗音。 哮喘发作12～24小时以上出现哮喘持续状态时，病人极度呼吸困难，焦虑不安或意识障碍，大量出汗有脱水表现。缺氧征明显，呼吸可由快变慢，由深变浅。咳嗽明显减少，双肺呼吸音降低，甚至几乎听不到呼吸音，哮鸣音也趋于很弱，可有奇脉。此为哮喘持续发作的危险情况，也即呼吸衰竭的出现。这种情况有时可被误认为是情况好转，而忽略抢救的机会。哮喘持续状态是小儿呼吸系统疾病的主要危重症之一，可根据以下指标及时判断病情危重： ①意识障碍；②明显脱水；③严重呼、吸气三凹征；④哮鸣音和呼吸音减弱或消失；⑤血压明显下降；⑥吸氧后仍有紫绀；⑦PaCO?≥50mmHg; ⑧Ph ＜7.25。此外，急性哮喘可并发气胸、纵隔气肿、肺不张或肺部感等并发症。 [诊断] 本病比较容易诊断。①临床喘息发作突然，有呼吸困难，缺氧征，呼气性三凹征；②肺部早期广泛哮鸣音，晚期哮鸣音变弱或消失，肺呼吸音降低。病人极度烦躁或逐渐意识模糊，大汗淋漓；③胸部 X线以肺气肿为主要 表现，可有肺纹理增多，伴感染时可见少量片絮状阴影。经使用拟交感神经药物和常规剂量的茶碱类药物仍不能缓解者，即可作出诊断。 附儿科哮喘诊断标准 一.婴幼儿哮喘诊断标准(计分法) 凡是年龄＜3岁，喘息反复发作计分原则：①喘息发作≥3次(3分)；②肺部出现哮鸣音(2分);③喘息突然发作(1