第五章 肾移植患者护理第五章 肾移植患者的护理.doc

第五章 肾移植患者的护理 第一节 肾移植概述 一、肾移植的概念 器官移植是指通过外科手段，将他人的具有活力的器官移植给病人以代替其病损器官的手术。肾移植就是将具有活力的肾脏植入尿毒症患者体内，使其在患者体内发挥泌尿、排毒和分泌激素的作用，从而达到治疗尿毒症的目的。 二、肾移植的适应证 以下疾病发展至终末期导致尿毒症者，均为肾移植的适应证: 1.肾小球肾炎：⑴局灶性节段性肾小球硬化症、⑵溶血性尿毒综合征；⑶膜增生性肾小球肾炎（Ⅰ型）；⑷膜增生性肾小球肾炎（Ⅱ型）；⑸过敏性紫癜（Henoch-Schonlein）；⑹IgA肾病；⑺抗肾小球基底膜肾炎；⑻膜性肾病。 2.慢性肾盂肾炎（返流性肾病）。 3.遗传性疾病：⑴多囊肾；⑵髓质囊肿病；⑶肾炎（包括Alport’s综合征）；⑷结节性硬化。 4.代谢性疾病：⑴糖尿病肾病；⑵高草酸盐沉积症；⑶胱氨酸病；⑷Fabry病；⑸淀粉样变；⑹痛风；⑺卟啉病。 5.梗阻性尿路疾病。 6.中毒性肾病：⑴镇痛药中毒肾病；⑵滥用鸦片。 7.多系统疾病：⑴系统性红斑狼疮；⑵血管炎；⑶进行性全身硬皮病。 8.肿瘤：⑴Wilms’s瘤；⑵肾细胞癌；⑶偶发肿瘤；⑷骨髓瘤。 9.先天性疾病：⑴先天性肾发育不良；⑵马蹄肾。 10不可逆性急性肾功能衰竭：⑴皮质坏死；⑵急性肾小管坏死；⑶孤立肾外伤。 三、肾移植的禁忌症 肾移植的绝对禁忌征：未治疗的恶性肿瘤；进行性代谢性疾病；活动性结核；活动性艾滋病或肝炎；滥用药品（止痛药、毒品等）；预期寿命5年；近期心肌梗死；持久性凝血障碍性疾病；其它器官终末性疾病（心、肺、肝）如：顽固性心力衰竭、慢性呼吸功能衰竭、进展性肝脏疾病。 肾移植的相对禁忌征：脂蛋白肾小球病；镰状细胞病；过度肥胖或恶液质；复发、难以控制的尿路感染；周围血管病；难以控制的糖尿病；癌前期病变；严重淀粉样变；原肾病术后高复发率者；华氏巨球蛋白血症；年龄偏大或偏小；精神心理状态不稳定；精神发育迟缓；酗酒、药瘾。 四、肾移植的治疗原则 1.肾移植术前进行全面严谨的评估，严格遵照肾移植的适应证选择手术患者； 2.肾移植术前进行系统的术前准备，改善患者的身体状态，提高手术耐受； 3.除同卵双生子之间的肾移植外，其他移植患者在肾移植术后需终身服用免疫抑制剂； 4.肾移植术后对患者进行系统的健康教育； 5.建立肾移植术后终生随访制度。 五、肾移植手术的基本方式 肾移植手术采用腰麻或全麻，首次移植将移植肾放在右髂窝，再次移植或虽为首次移植，但右下腹做过手术则将移植肾放在左髂窝。手术行右下腹弧形切口，逐层切开，进入髂窝。手术在腹膜外进行，打开髂外静脉血管鞘并游离一段髂外静脉，再动脉血管鞘游离一段髂外动脉或髂内动脉（据手术方式而定）。将移植肾的肾静脉与患者的髂外静脉行两定点法端侧吻合，将移植肾的肾动脉与患者的髂外动脉行端侧吻合或与患者的髂内动脉行端端吻合（根据血管条件选择手术方式，一般首选与髂内动脉行端端吻合）。将移植肾输尿管吻合于患者膀胱前壁（抗返流吻合）。男性患者移植手术过程中尽量保留术侧精索，以防止术后睾丸鞘膜积液。开放肾血流后要将血压维持在140/90mmHg以上，以保证移植肾充分灌注。 第二节 肾脏的解剖、生理学特点及病理学基础 一、肾脏的解剖学特点 肾脏为腹膜后位器官，长约10－12cm,宽4.5－6.5cm，厚3－4cm，重约120g，位置相当于第十二胸椎－第三腰椎水平，由于受肝右叶的影响，右肾比左肾约低半个椎体的高度。 肾脏由肾周脂肪和肾周筋膜包绕，从里到外分为三层：肾纤维膜、肾周脂肪囊和肾周筋膜（Gerota筋膜）。肾脏靠肾蒂、肾周脂肪组织、肾周筋膜和由肾周筋膜发出穿过肾脂肪囊连于肾脏表面的纤维组织条索以及适当的腹压将肾脏固定于腹后壁上方，以上任何结构的先天或后天性异常均可导致肾下垂。 肾脏前方有肋骨保护，后方的内侧为腰大肌，外侧为腰方肌。肾上腺覆盖肾脏的上内方，右肾上极前方有肝右叶，内侧有下腔静脉，前内侧有十二指肠降部，前下方有结肠肝曲。左肾前方与胃毗邻，前外方有脾脏，脾血管和胰腺于肾的前方跨过。下极内侧有十二指肠空肠曲，前外方为结肠脾曲。活体取肾手术应非常注意肾脏的毗邻结构，避免手术当中意外损伤。 肾实质分为皮质和髓质，正常情况下,肾血流量的 90% 流经皮质肾单位,肾脏的泌尿功能主要由皮质肾单位完成。髓质含10－20个锥体，内有髓袢和集合管，锥体尖部称为肾乳头，开口于肾小盏，数个肾小盏汇成一个肾大盏，为数不等的肾大盏通过漏斗部引流入肾盂。肾移植术后发生急性排斥反应的病人，行右髂窝移植肾彩超检查，可发现移植肾肿大、肾实质回声增强、肾皮质血流阻力指数增高。 肾内侧缘中部凹陷处称肾门，是肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出