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上海市老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。 二、服务内容 根据居民自愿的原则，社区卫生服务中心每年集中提供一次老年人健康体检，包括生活方式询问、一般体格检查与辅助检查，并告知健康检查结果。健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入健康档案。 健康管理服务包括必选项目和自选项目，各区县可根据本辖区老年人实际需求、社区卫生服务中心的服务能力和辖区财力情况适当选择自选项目。接受自选项目的老年人必须为已与家庭医生签约的服务对象。 必选项目： （一）询问生活方式。通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项。 （四）健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人有针对性的进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 自选项目： （一）健康评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识五项评估。 （二）检查项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、肾功能（血尿酸）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、乙型肝炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、B超（肝、胆、脾、胰、双肾）、胸部X线片等。 三、服务流程 四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的各社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与街道（乡镇）、居（村）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、考核指标 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 （二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。 六、附件 （一）老年人生活自理能力评估表 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； (19分者为不能自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助 评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 评分 （二）老年人健康体检表 健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9