肺癌早期诊断进展肺早期诊断进展.docVIP

肺癌早期诊断进展 : 200032　上海,复旦大学附属中山医院呼吸科 大部分肺癌发现时已为晚期，仅能进行姑息治疗，致使生存时间很短。如果临床上能早期诊断肺癌，将会明显改善病人的生存期。肺癌发现较晚的原因很多，但主要是缺乏对于高危人群的有效的早期诊断方法。原位癌微侵犯的早期肿瘤，治愈的可能性近100%，如果能更多地发现早期肺癌，无疑会明显改善患者的预后。为此，需要发展新的诊断方法，提高肺癌患者的生存率。 一、胸部影像学 目前大部分临床试验CT在早期发现肺癌方面的作用是肯定的。7项临床试验显示CT期肺癌的发现率为 71%～100%2项临床试验总体5年生存率大于71%，I期肺癌诊断后的5年生存率为92%[]。但也有小规模研究认为CT虽然可以提高早期肺癌的检出率，但在降低肺癌死率方面作用不明显[]。这可能同年度CT检查不能发现那些生长迅速、早期即发生转移的肿瘤有关。临床试验结果表明，CT检查可多获得0.019年的生存时间，总体上降低15%的死率而年度CT筛查可降低23的肺癌死率。正电子发射断层显像-X线计算机断层成像PET-CT）诊断肺癌的敏感性特异性均可达85%左右，大大超过常规CT并且在肺癌分期是否有远处转移的鉴别中有重要价值[]。但昂贵的价格和10%左右的假阳性率限制了PET-CT的广泛应用。 二、自荧光纤支镜（AFB） 对于中央型肺癌，特别是支气管腔内病灶，最初CT不能显示，需要支气管镜纤支镜检查才能发现。临床上可见到恶性细胞但纤支镜看到病变。这是因为常规白光纤支镜（WLB）不能发现一些膜和黏膜下早期病变。 AFB的理为利用组织自光的不同特性观察和分析气管支气管黏膜病变。当用特殊波长的光激发正常组织时，可发出特异的荧光。病理状态时，由于疾病过程引起的组织结构完整性变化可改变或抑制自荧光。但荧光强度极低，不能被肉眼看见。近来技术进步，已可将现代精密照相机计算机控制的图像分析和荧光内镜系统连到AFB上，对气道做自荧光检查实时采集图像，检测气管支气管黏膜中很小区域的荧光变化。对气管支气管树上异常荧光区域黏膜的活检可增加小的恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。 欧洲大样本研究收集了年龄40岁且吸烟指数0年支的1173，分别使用常规WLB和WLB＋AFB进行检查肿瘤侵袭前病灶度异性增生和原位癌2.7%和5.1%（＝0.037）用AFB＋WLB指导活检，可以将活检的敏感性从WLB的57.9%提高到82.3%[]。Jang等[6]的研究表明，AFB联合WLB单用WLB诊断中重度不典型增生和原位癌的相对敏感性为1.5，提高特异性（各种介入性操作，如不可手术的肺癌患者腔内治疗时，也可用AFB确定病变部位，指导治疗。与传统纤支镜比较，检查除了略增加检查时间外，并没有增加并发症。 三、支气管内超声（EBUS） CT和MRI）检查对肺癌分期，可被诊断的淋巴结累及仅达50%左右，常规纵隔检查为阴性的病例可达60%左右。一些作者建议对肺癌患者应行经纤支镜针吸活检（TBNA）来提高分期准确性。但外部超声无法检查气管旁和肺门区域，经食超声也无法检查气管前、肺门右侧及其前面结构，只有使用EBUS检查才能达到这一目的。 目前EBUS的检查方法有种一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，提供沿气管镜长轴的360图另一种是在气管镜顶端放置线性传感器，可提供长轴平行的50图。EBUS的孤立肺结节活检的阳性率普通TBNA对肺门和纵隔淋巴结活检的阳性率早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率进行局部治疗。已有研究表明对2 cm的孤立肺结节活检时使用旋转传感器，EBUS可以将检查阳性率到70%以上[]。在纵隔和肺门阴影的检查中，EBUS也较常规盲法TBNA有更高的阳性率。 对于淋巴结分期，EBUS也有其优越性，在适当的条件下可发现2～3 mm的淋巴结。由于EBUS可帮助定位小到8 mm以下的淋巴结，将EBUS与TBNB结合起来可明显提高诊断率并减少并发症。纵隔淋巴结的分期决定着NSCLC）患者的治疗策略和预后最理想的情况是对每患者均进行明确的淋巴结分期，然后决定治疗方案。有学者 使用EBUS正确评估了2例患者中172例（%）的纵隔淋巴结分期[]。平均淋巴结大小为1.7 cm。另一项200例患者的研究中，EBUS引导的淋巴穿刺与常规TBNA相比，淋巴结分期的准确率在隆突下淋巴结相似，而其的淋巴结EBUS的准确率明显提高（84%比5%）[]。在PET阳性的纵隔淋巴结，EBUS也可以用来指导活检采样。EBUS可以经食管超声内镜（EUS）联合使用，EUS可以达到某些EBUS不能达到的部淋巴结两者可以起到相互补充的作用从而对大部分纵隔淋巴结进行准确穿刺，完全代纵隔镜[10]。 此外，EBUS通过对黏膜下超声结构的观察，可发现CT纤支镜不能发现的支气管内肿瘤。早期肿瘤的病理解